valoracion de la puerpera

ASPECTO GENERAL
Femenina de buena complexión física, consiente, cooperadora, orientada en sus tres esferas neurológicas, presenta palidez de tegumentos. Con buena actividad motora, lenguaje explicito.

Signos vitales:
Temperatura: 36.5 C°
Frecuencia cardiaca: 86 x’
Respiración: 20 x’
T/A: 169/100 mm/Hg al ingreso

Somatometria:

Talla: 1.55 cm
Peso habitual: 53 kg
Peso actual: 63 kgEXPLORACIÓN FÍSICA
Piel: se observa piel hidratada, tez morena clara con palidez de tegumentos, cloasma e hiperpigmentación en cuello, presencia de cicatriz a nivel de abdomen por cirugía, con buena turgencia sin equimosis y descamaciones, línea morena en abdomen, no presenta estrías.
Cabeza: normo cefálica, simétrica, no hay presencia de zonas dolorosas ni malformaciones.
Cabello: conbuena implantación de color negro, sin alopecia, higiénica, con brillo y lacio, largo con buena hidratación.
Cara: ovoide, con palidez de tegumentos cloasma y expresiones faciales alegres, de cansancio y tristeza. Presenta ligero edema en la cara, ausencia de acné o cicatrices.

Ojos: simétricos, color café obscuro, con buena agudeza visual, sin fosfenos, hipo crómica, se descarta dolor osecreciones, no usa gafas y pupilas dilatadas de 3mm.
Oídos: implantación completa de los pabellones auriculares, sin presencia de secreciones, con buena agudeza auditiva, pabellones auriculares limpios sin acufenos.
Nariz: nariz en línea media, fosas nasales simétricas, con permeabilidad de las narinas, sin deformación, sin presencia de epistaxis.
Cavidad bucal y orofaringea:, labios y mucosas bienhidratados, sin ulceraciones y heridas, encías con color rosa pálido, dentadura completa, presencia de placa dentobacteriana, no se observan caries
Orofaringea: sin inflamación, con coloración rosada reflejo nauseoso presente.
Cuello: forma cilíndrica, tráquea central desplazable y móvil, cuello con movimientos normales, sin adenomegalias, glándulas tiroides con forma y tamaño normal.Tórax: con movimientos adecuados de aplexion y amplexacion, forma cónica, sin malformaciones, color uniforme moreno claro, campos pulmonares bien ventilados sin ruidos anormales agregados.
Mamas: gestosicas, aumento de tamaño por el embarazo, congestionadoas y dolorosas. Hiperpigmentación en areolas, presencia de tubérculos de Montgomery, pezón formado con producción de calostro, red venosa de Hallerpresente, sin grietas o fisuras.
Extremidades: integras, simétricas, sin dificultad en la extensión, flexión y rotación. Pulsos palpables y llenado capilar de menos 2 segundos. Con signo godet +. Edema en miembro inferior en zona maleolar +++ y edema de miembros superiores en manos de ++ que dificultan el agarre y reflejos osteotendinosos normales.
Abdomen: blando depresible, leve dolor a lapalpación por presencia de herida quirúrgica, lo cual se aprecia limpia, con bordes afrontados y sin datos de infección con perístalsis presente, útero en involución a nivel de cicatriz umbilical, sin masas o viceromegalias.
Genitales: vulva sin lesión con loquios hemáticos escasos.
Estado neurológico: consciente, cooperadora y alerta. Orientada en las tres esferas (tiempo, lugar y espacio)respuestas verbales coherentes y lenguaje claro.














VALORACIÓN DE ENFERMERÍA CON LOS 11 PATRONES FUNCIONALES DE SALUD DE MARJORY GORDON APLICADOS A UNA MUJER PUERPERA.

FICHA DE IDENTIFICACION:
Nombre: CCS
Edad: 29 años
Estado civil: soltera
Fecha: 28-01-13
Domicilio actual: Jalapa
Religión: presbiteriana
Ocupación: mantenimiento de ductos de Pemex
Ultimo gradode estudio: técnico superior
Fuente confiable: Si
Familiar responsable: madre.
Diagnostico: puerperio quirúrgico más eclampsia

VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES
MOTIVO DE INGRESO AL HOSPITAL
Referencia


Ingreso paciente
Ingresa el 26 de Enero 2013 con embarazo de 39.6 SDG consciente somnolienta con datos de vasoespasmos y huellas de mordedura en la lengua con antecedente de...