Valoración Enfermera Por Virgina Henderson

VALORACIÓN ENFERMERA

Objetivo: los fines de la valoración enfermera son el querer, el saber y el poder determinar, acertadamente, en cada momento la situación de salud que están viviendo las personas, así como la naturaleza de su respuesta a ésta.

Los datos han sido recogidos tanto a partir de la Historia Clínica de la paciente, como de una entrevista basada en el modelo de VirginiaHenderson. Esta última la he llevado a cabo en el lugar y el momento más adecuado, en este caso, en la habitación donde ha sido ingresada, ya que al ser individual los datos a recoger van a ser completamente confidenciales, y, por supuesto, después de darla el tiempo necesario para instalarse perfectamente. Una vez decidido el momento y el lugar, informo a la paciente de que voy a realizarle unaserie de preguntas, la aseguro una estricta confidencialidad y me mantengo a una distancia moderada de ella, ya que no se ha establecido aun ningún tipo de confianza hasta el momento debido a que es el primer contacto que tengo con la misma.

VALORACIÓN GENERAL

Filiación: Encarnación PJ, mujer de 77 años de edad, actualmente jubilada. Tiene una hermana que la acompaña, y con la cual viveactualmente y mantiene una relación espléndida. Según refiere la paciente “somos uña y carne”. No tiene hijos.

Antecedentes personales y familiares: La paciente es diabética e hipertensa y padece de hipertiroidismo. Su difunto padre también padecía hipertensión. Actualmente se encuentra en tratamiento farmacológico con levothroid, atenolol, furosemida, adiro, omeprazol, atorvastatina, bromacepam,doxazosina, tevetens e insulina y no presenta alergias conocidas a ningún fármaco hasta el momento.
En octubre de 2010 fue operada de cálculos biliares y fue dada de alta en noviembre del mismo año.

enfermedad actual: La paciente ingresa en la planta de Cirugía General y Digestivo para una intervención quirúrgica programada debido a una coledocolitiasis, según el diagnóstico médico. Ingresa eldía 16 de febrero de 2012, procedente de su domicilio, acompañada por su hermana, la cual está pendiente de ella en todo momento. Conoce su enfermedad y está debidamente informada sobre la intervención quirúrgica a la que va a ser sometida y sus consecuencias, la cual se efectuará la tarde del mismo día del ingreso. Se muestra tranquila las horas previas a la intervención aunque pregunta variasveces sobre la hora de la cirugía, y dice estar cansada y con falta de apetito.

VALORACIÓN DE LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

Oxigenación/ circulación: la respiración tiene un ritmo y amplitud normal. No presenta tos ni expectoración. Ausencia de disnea y piel y mucosas bien hidratadas y coloreadas. Su temperatura es normal y no precisa oxigenoterapia de ningún tipo. La tensiónarterial se encuentra elevada pero es regular y la frecuencia cardíaca es normal. No presenta edemas ni heridas.
Nutrición e hidratación: no existen evidencias de deshidratación o desnutrición y no presenta alergias conocidas a ningún alimento. Realiza una dieta baja en sal y azúcar debido a que es hipertensa y diabética. Realiza 3 comidas al día (desayuno, comida, cena) y bebe aproximadamente 1,5litros de agua al día. No toma bebidas alcohólicas, café ni suplementos dietéticos y no utiliza prótesis dentales ya que mantiene toda la dentadura. No presenta dificultad de masticación ni deglución. Suele tener un apetito normal y mantiene una autonomía total para alimentarse, es capaz de prepararse su propia comida.
Eliminación: dice ser estreñida realizando 1 deposición cada 2-3 días decolor, olor y forma normal y consistencia semidura. La eliminación urinaria es de 4-5 veces al día de características normales controlando los esfínteres anal y vesical adecuadamente. Es completamente autónoma en la evacuación y a menudo precisa tratamiento farmacológico para la evacuación intestinal. No presenta dolor ni picor al orinar, pero tiene dolor al defecar por causa del estreñimiento....