Visita domiciliaria integral

Caso de Enfermería según patrones funcionales de M. Gordon
Módulo de Integración I.

Herminia  es una mujer de 52 años, casada y con un hijo. Presenta diversas patologías que se comentaran a lo largo del trabajo.
A los 27 años emigró a Alemania hasta los 42 años, dejando a su hijo a cargo de su familia.
Su marido trabaja por la noche, por lo que pasa mucho tiempo sola. Comenta que: “no tengoamigos y a esta edad es muy difícil hacerlos”.
 DATOS GENERALES
Nombre: Herminia.
Apellidos: XXXXXXXXXX.
Fecha de nacimiento: 14 - 07 – 1949.
Sexo: Mujer.
Estado civil: Casada.
 
ANTECEDENTES PERSONALES
Hipertensión Arterial.
Obesidad.
Intervenciones:
•  Apendicetomía
•  Varicosis en ambos MMII
ANTECEDENTES FAMILIARES
Padre: Fallecido (Cardiopatía, Enfermedad neurológica:Demencia senil)
Madre: HTA. Artrosis (Rodilla)
Hermano: Cardiópata ( Valvulopatía)
Abuela  materna: ACVA
ETAPAS DEL P.A.E.
1.    VALORACIÓN
Es la  primera fase del P.A.E. pudiéndose definir como progreso organizado, sistemático de recogida y recopilación de datos sobre el estado de salud del paciente a través de diversas fuentes.
La valoración la realizo en cuatro fases:
·         Recogidade datos (datos subjetivos, objetivos, históricos) mediante
 La entrevista clínica, la observación, y la exploración física.
·         Validación de datos, asegurándonos que la información se ha reunido es verdadera.
·         Organización de datos, agrupando la información de tal forma que nos ayude la identificación de problemas.
Documentación y registro de la valoración.
Los datosrecogidos según las categorías de Marjory Gordon (1987)que estableció 11 patrones funcionales en el marco de un sistema holístico-humanista de salud.
 
Patrón de percepción y mantenimiento de salud.
Fumadora de 10 cigarros/día desde los 22 años.
Bebedora escasa de alcohol ( un vaso de vino/día )
Bebe aproximadamente un litro de café/día.
Buen estado de hidratación, buena coloración de piel ymucosas.
En cuanto a su boca tiene buen aspecto, no es portadora de prótesis dentarias y dice visitar una vez al año al dentista.
En estos momentos la paciente es consciente de su enfermedad y del esfuerzo diario que le supone afrontarlo.
 
Patrón nutricional metabólico.
Peso: 102 Kg
Talla: 1,50 m
I.M.C.: 46% (2002).=OBESIDAD SEVERA.
El sobrepeso se suele acompañar de H.T.A. y aumento decolesterol, de ahí la importancia de mantener un peso corporal correcto.
La paciente dice tener una alimentación variada, con conocimiento de su estado y las dietas aconsejadas. Se le informa en todas las consultas del beneficio de la perdida de peso, sin embargo el 20- 08- 2001 su peso era de 100 kg y el 20- 02- 2002 es de 102,5 kg.
Herminia afirma tener 1dieta pobre en grasa pero dice: “de vez encuando me permito algún capricho que otro, sobre todo con el café de la merienda”. Remarca en varias ocasiones que se mantiene activa gracias al café que toma, que suele ser aproximadamente 1litro/día.
Tiene la piel bien hidratada aunque de vez en cuando sufre pequeñas lesiones en los miembros inferiores, con alteración de la continuidad de la piel.
Hace años fue intervenida de varicosis en MMII yactualmente presenta inicios de venas varicosas.
Actualmente la integridad de la superficie cutánea es completa.
 
Patrón de eliminación
No presenta problemas de eliminación.
Defeca una vez al día sin problemas y casi siempre en el mismo momento.
La paciente posee 1 buen control de esfínteres.
Los patrones de la eliminación urinaria no están alterados.
 
Patrón actividad-ejercicio
Lapaciente es conocedora de los beneficios de la realización de ejercicio como:
·         Mejora de la capacidad física.
·         Menor trabajo del corazón para un mismo grado de esfuerzo.
·         Menor elevación del pulso y T.A.
·         Mayor tolerancia al esfuerzo.
·         Disminuyen las cifras colesterol
·         Disminuye riesgo de trombosis.
·         Disminución de la ansiedad y...