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Código
PAS-SCM-F-1

CAJA DE COMPENSACIÓN FAMILIAR DE NARIÑO
SISTEMA DE GESTIÓN

Versión

FORMULARIO DE AFILIACION DE TRABAJADORES Y PERSONAS A CARGO

2
Fecha de Aprobación
01/10/2014

DILIGENCIE EL FORMULARIO EN SU TOTALIDAD Y SIN ENMENDADURAS, NI TACHADURAS, LOS ESPACIOS QUE NO NECESITE DILIGENCIAR
ANÚLELOS CON UNA LÍNEA OBLICUA Y LEA LOS REQUISITOS AL RESPALDO
MARQUE CON UNA X

Afiliación porprimera vez

Cambio de Empresa

Reintegro a la Empresa

Auxilio por Muerte de Beneficiario

Auxilio por Muerte de Trabajador

Adición de personas a cargo

DATOS DE LA EMPRESA
Razón Social de la Empresa

NIT

Dirección

DATOS DEL TRABAJADOR
Segundo Apellido

Primer Apellido

Teléfono

Primer Nombre

Segundo Nombre

Tipo de Identificación
No.________________________

TINo.________________________________

CC

Dirección

Barrio

Fecha de Nacimiento
Año

Mes

Teléfono Fijo y Celular

Sector

Día

Urb.

Sexo
M

Ciudad:

Ciudad

No.___________________

CE

Normal

Viudo

Casado

No de horas/mes

No de horas/mes

Vivienda:
Familiar

Separado

Unión Libre

Salario Fijo o Promedio (Básico mas
Comisiones)

Discapacidad

Estado Civil
Soltero

F

Correo Electrónico:

Capacidad Laboral:

RuralNo.____________________

PA

Propia

Arrendo

Otra empresa donde trabaja

Fecha de Ingreso a la Empresa
Año
Mes
Día

Hipoteca
NIT

Salario Mensual
$

AUTORIZÓ EL TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES: Autorizó en los términos de la Ley 1581 de 2012 y Decreto 1377 de 2013, de manera libre, previa y voluntaria a la Caja de Compensación Familiar de Nariño, para el
tratamiento de mis datos personales y de migrupo familiar suministrados a través a de este formulario, como la recolección, almacenamiento, uso, circulación o supresión, para las finalidades mencionadas en las "POLITICAS Y
PROCEDIMIENTOS PARA LA PROTECCIÓN DE DATOS PERSONALES EN LA CAJA DE COMPENSACIÓN FAMILIAR DE NARIÑO - Código PGR-SGL- D-4", que permitan recibir información sobre los servicios sociales, programas de
la Caja de CompensaciónFamiliar de Nariño y sus empresas afiliadas. Marque con una X
SI______
NO______.

Primer Apellido

DATOS DEL CONYUGE O COMPAÑERO (A)
Primer Nombre
Segunda Nombre

Segundo Apellido

Fecha de Nacimiento
Año
Mes
Día

Ciudad de Nacimiento

Tipo de Identificación
No.______________

TI

CC

Compañero Permanente:
SI
NO

No._______________________

Teléfono o Celular

Si

Casado

Viudo

PA

Afiliación aOtra Caja

Separado

M

Postgrados

Otros Estudios

F

Nivel de Educación
Ninguno

Primaria

Secundaria

Primer Apellido

Universitarios

Segundo Apellido

No.______________

CD

Correo Electrónico:

Sexo
Unión Libre

No.______________

Dirección

No

Estado Civil
Soltero

No.______________

CE

Recibe Subsidio Familiar

Salario

Fecha de Ingreso
Año
Mes

DATOS DE LA MADRE O PADRE DE HIJOSEXTRAMATRIMONIALES
Primer Nombre
Segunda Nombre Cedula de Ciudadanía
Fecha de Nacimiento
Año
Mes
Día

Día

Salario Mensual
$

PERSONAS A CARGO DEL TRABAJADOR
SEXO

Cedula de Extranjería CE

NORMAL

RC TI CC CE PA CD

Pasaporte PA

DECLARO BAJO LA GRAVEDAD DEL JURAMENTO QUE ESTE FORMULARIO HA SIDO EXAMINADO POR MI Y TODOS LOS DATOS QUE A MI SE REFIEREN SON EXACTOS Y CORRESPONDEN A LA VERDAD.

FirmaOriginal del Trabajador C.C. No

Firma Original del Empleador o Responsable

PARA CUALQUIER RECLAMO, SIN EXCEPCION, FAVOR PRESENTAR COPIA DE ESTE FORMATO DEBIDAMENTE SELLADO
OBSERVACIONES:

NOTA IMPORTANTE: Reclame su Tarjeta Preferencial para obtener los servicios que presta COMFAMILIAR DE NARIÑO
ORIGINAL: COMFAMILIAR - COPIA: TRABAJADOR

INVALIDOS

Cedula de Ciudadanía CC

Año

HIJASTROS

Mes

NUMERODOCUMENTO DE
IDENTIFICACIÓN

PADRES

Tarjeta de Identidad TI

Día

TIPO DE DOCUMENTO

HERMANOS

Registro Civil RC

FECHA DE NACIMIENTO

HIJOS

Abreviatura Tipo de Documento

SEGUNDO
APELLIDO

MASCULINO

PRIMER APELLIDO

FEMENINO

NOMBRES

PARENTESCO CAPAC.

REQUISITOS PARA AFILIAR PERSONAS A CARGO DEL TRABAJADOR CON DERECHO A LA CUOTA MONETARIA
TRABAJADOR SOLTER@

■ Formulario de Afiliación...