C 35 APENDICECTOMIA

CAP. 35. APENDICECTOMIA
Indicaciones. Cuando se ha diagnosticado apendicitis aguda, la operación temprana está casi siempre
indicada, pero puede convenir posponerla para tener tiempo de administrar líquidos en pacientes intoxicados, en niños y en ancianos. Si hay signos de peritonitis generalizada de cierta duración con toxemia y
meteorismo intensos, algunos cirujanos se inclinan a favor deltratamiento expectante con el paciente
semisentado, aspiración gástrica continua, alimentación parenteral (incluso sangre) y antibióticos y
sulfamidas a grandes dosis. En estas circunstancias se vigila estrechamente la formación de abscesos, particularmente en la pelvis, cuadrante inferior derecho y región subfrénica, y se drenan en el momento
oportuno. Este tratamiento conservador raras veces estáindicado si la duración de los síntomas no llega a
cuatro días.
Cuando se encuentra una masa en el cuadrante inferior derecho al explorar al paciente por primera vez,
es por lo común aconsejable el tratamiento expectante durante varios días; en ocasiones, esta masa
desaparece sin drenaje y la apendicetomía está siempre indicada en fecha posterior. Si el absceso requiere
drenaje, la apendicetomía sepractica simultáneamente si resulta fácil, pero de no ser así, se efectuará
posteriormente. Si el diagnóstico es de apendicitis crónica, se deberán eliminar otras causas de dolor y
trastornos.
Preparación preoperatoria. Se dedica principalmente a restablecer el equilibrio hidro-iónico, en
particular en niños y ancianos. Cuando hay peritonitis, la administración de antibióticos y sulfamidascoadyuva por lo común al restablecimiento sin complicaciones. Se recomienda la aspiración gástrica
continua si hay peritonitis o el paciente tuvo vómitos.
Anestesia. Se prefiere la anestesia por inhalación, pero la anestesia raquídea es también satisfactoria. En
pacientes muy graves está a veces indicada la anestesia local.
Posición. Decúbito supino.
Preparación operatoria. La ordinaria de la piel.Incisión y exposición. En ninguna intervención quirúrgica ha resultado tan perjudicial hacer
sistemáticamente la misma incisión. No hay ninguna que pueda hacerse siempre, puesto que -el apéndice es
un órgano móvil que es posible hallar en cualquier zona del cuadrante inferior, en la pelvis, por detrás del
colon ascendente y, aunque raras veces, en el lado izquierdo de la cavidad abdominal (fig. 3). Elcirujano
determina la situación del apéndice basándose principalmente en el punto de sensibilidad máxima a la
palpación y practica la incisión que mejor se presta para exponer esta zona. En la mayor parte de los casos se
llega satisfactoriamente al apéndice por la incisión oblicua en el cuadrante inferior derecho con separación
de las fibras musculares, que es una variante de la incisión originalde McBurney (incisión A, fig. 1). Si el
paciente es mujer, muchos prefieren sistemáticamente la incisión sobre el recto derecho incisión B, fig. 1)
para poder descubrir la pelvis, salvo cuando por haber signos de absceso, la incisión debe hacerse
directamente sobre éste.
Cualquiera que sea la incisión, se profundiza primero hasta la aponeurosis de la capa muscular más
superficial. En la incisióncon disociación de las fibras musculares, la aponeurosis del oblicuo mayor se
divide en dirección paralela a sus fibras desde el borde de la vaina del recto hasta el flanco (fig. 4). Mientras
se mantienen separadas las fibras del oblicuo mayor, se incide el oblicuo menor en dirección a sus fibras
hasta llegar a la vaina del recto por dentro (fig. 5) y a la cresta ilíaca por fuera (fig. 6). Algunasveces se
dividen el transverso y la fascia transversalis con el oblicuo menor, pero se dispone de un plano más
resistente para la sutura si se seccionan con el peritoneo. La vaina del recto se puede abrir de 1 a 2 cm para
ampliar el campo (fig. 7). El peritoneo se prende con dos pinzas, primero el cirujano y después el ayudante
(fig. 8). El operador abre las pinzas, las prende de nuevo más cerca...