F BDA 03


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FORMATO DE ENTREVISTA INICIAL

Nombre:

Dirección:

No. De Control:

Teléfono:

Programa Educativo:

Celular:

Grupo:

Estado Civil:

Nombre del Tutor:

Edad:


I. ASPECTOSSOCIOECONÓMICOS
PERTENECE AL GRUPO VULNERABLE: SI NO
1. ¿Resides en esta ciudad? SI ( )
Tiempo: _____________________________
NO( )
Especifica: ___________________________2. ¿Con quién vives actualmente?

3. ¿Trabajas? SI ( )
¿En dónde?
__________________
No de horas:_______

Ingreso
__________________
NO ( )
4. ¿De quién dependes económicamente?Ingreso mensual de quién dependes:

5. ¿A qué se dedica tú papá?

¿A qué se dedica tu mamá?

6. Si tienes hermanos señala cuántos son:___
Señala la actividad principal de cada uno: ___


7. Lacasa que habitas es: Propia: _________
Rentada: _________ Prestada:_________ Otros ______________________________
8. Ingreso familiar mensual (aproximado):__________________________________________

II. ASPECTOS PERSONALES
PERTENECE AL GRUPO VULNERABLE: SI NO
1. ¿Padeces alguna enfermedad o alergia?
SI ( ) Tiempo: _______________________
NO ( )
2. ¿Con qué frecuenciapresentas enfermedades menores como gripe, infecciones estomacales, dolores de cabeza, etc.? (especifica enfermedad y frecuencia):______________

3. De los siguientes aspectos, marque con una (X)aquellos que usted observa en el alumno de forma evidente:
OBESIDAD
( )
DELGADEZ EXTREMA
( )
MANCHAS EN LA PIEL
( )
FALTA DE ENERGÍA
( )
PROBLEMAS DE DENTADURA
( )
PROBLEMASVISUALES
( )
PROBLEMAS AUDITIVOS
( )
PROBLEMAS DE LENGUAJE
( )
DISCAPACIDADES (Motriz)
( )
OTROS
( ) _______________________________



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4. ¿Tomas algún medicamento periódicamente?
SI ( ) ¿Cuál?_____________________
NO ( )
5. ¿Fumas? SI ( ) Especifica cantidad y frecuencia:_____________________________...