H clx pediatrica

Historia Clínica Pediatría

Ficha de Identidad

Nombre:
Edad:Sexo:
Raza:
Fecha y lugar de Nacimiento:
Lugar de Residencia:
Religión:Teléfono:
Fuente de referencia:
Credibilidad:
Fecha y hora de elaboración:
Historiador:

Motivo de Consulta:

Historia de la Enfermedad Actual

Antecedentes Heredo-Familiares

A. PadreEdad: Enfermedad de la infancia:
Escolaridad:
Profesión u Oficio:
Alergias:Tabaquismo:
Alcoholismo:
Drogas:
Enfermedades Actuales:

B. Madre
Edad: Gesta:
Escolaridad:Partos:
Profesión u Oficio: Abortos:
Quien cuida el niño: Cesáreas:Tabaquismo:
Alcoholismo: Alergias:
Drogas:
Método de planificación:
Enfermedades de la infancia:

Antecedentes Personales noPatológicos

Producto de que numero De gestación:
Complicaciones durante el embarazo:
Tomo algún medicamento o vitaminas:
Exposición a Radiación:
Se tomaron ecografías o Registros:____________Cuantas:_______
Trabajo de parto Horas___________ Días_____________
Parto: Eutócico / Distócico:
Motivos de Cesárea:
Donde Nació:
Quien lo atendió:
Lloro el producto:
Respiración del producto:Normal/Anormal
Peso al nacer: ______ Talla: _____cm Perímetro Encefálico: ___________
Ictericia:
Complicaciones Neonatales:

Se dio de alta junto a la madre:
Día de Onfalorrexis: _________Dias...