P. Cole

Proceso de atención de Enfermería

Datos personales:
Ivanka Caro Escanilla, 48 años, chilena, soltera, temporera, domiciliada en la comuna de Codegua, Fonasa A, vive con su pareja y sus dos hijos de 23 y 7 años. Su vivienda es de un piso, de madera, la cual cuenta con los servicios básicos. Presenta antecedentes mórbidos de Diabetes mellitus, hace alrededor de 5 años. Antecedentesquirúrgicos de Ca tiroideo, una cesárea y un parto. No presenta alergias ni hábitos tabáquicos, ingiere alcohol en ocasiones.
Ingresó a la urgencias del Hospital Regional de Rancagua (HRR), el día sábado 5/05 debido a que presentaba fuertes dolores abdominales, asociados con episodios intermitentes de vómitos. Consultó primeramente al hospital de Graneros, en donde el diagnostico fue cólicos renales, porlo que se le administra viadil compuesto. Sin embargo el dolor persiste y acude al consultorio de Codegua en donde nuevamente se le administra viadil endovenoso. Debido a la persistencia del dolor, y al aumento de este, es por lo que finalmente decide consultar al HRR.
El mismo día de ingreso a la urgencias del HRR fue hospitalizada en el servicio de neurocirugía debido a la falta de camas. Seprograma su cirugía para el día 9/05, pero debido a que surgió una urgencia, la cirugía de la señora Ivanka es postergada, y se envía al servicio de maternidad. Allí se mantuvo hasta el día sabado 12/05, ya que posteriormente se traslado al servicio de cirugía mujer.
Finalmente se le realiza la colecistectomía el día 15 /05 (en un inicio por laparoscopia, pero durante la operación se deciderealizar el método tradicional)
Actualmente se encuentra con las siguientes indicaciones médicas:
* Fragyl 500 mg c/8 horas e.v
* Acantex 1g c/12 horas e.v
* Viadil c/8 horas e.v
* Suero Glucosalino al 5%
* Régimen cero.

Además la paciente toma:
* Omeprazol 1 comp al día
* Glivenclamida 1 ½ comp. Al día
* Levotiroxina 1 comp. Al día
* Calcio 1 comp. Al día
*Metformina 850mg al día

Exámenes realizados:
A la paciente se le realizaron examen de sangre, orina, electrocardiograma, TAC abdominal.
De estos se evidencia un aumento en la proteína C reactiva 13,17 mg/dl, debido al proceso de inflamación por parte de la vesícula. Aumento en los leucocitos, linfocitos.

Valoración:
Al examén fisco la paciente se encontraba consciente y lucida, orientadaen tiempo y espacio, de buen ánimo, piel y mucosas hidratadas.
| 5.30am. |
Tº | 36,4 ºC |
Pº | 135/68 |
FC | 73 lpm |
FR | 18 rpm |
Eva | 0/10 |
Sat. | 94 % |
HGT | 123 mm/dl |
* Paciente con tendencia a la hipertensión sistólica.
Examen físico segmentario:
Cabeza proporcional al cuerpo, rostro con piel indemne, escleras blancas, labios hidratados, uso de prótesis dentalesinferiores, vvp #18, en EESI permeable, sin signos de flebitis ni inflamación, abdomen globuloso, depresible, doloroso a la palpación en hipocondrio derecho, piel limpia, tibia al tacto.

Evolución:
Paciente consciente, tranquila, en BCG, en preoperatorio, refiere no tener dolor, se encuentra con reposo relativo, y régimen cero. Presenta vvp #18, hace 1 día, permeable, pasando sueroglucosalino al 5% en EESI. Abdomen globuloso, depresible, doloroso a la palpación en hipocondrio derecho. Sitio preoperatorio en BCG
Diuresis (+), deposiciones (-), gases (+)

Intervenciones de enfermería preoperatoria.

* Verificar la existencia de los exámenes correspondientes: H.U.G.O.P, grupo y RH, electrocardiograma
* Consentimiento informado firmado por el paciente
* Ayuno de 8 horas* Verificar que el paciente no se encuentre con prótesis, pintura de uñas, joyas.
* Comprobar que el paciente lleve el brazalete
* Zona operatoria limpia.
* Verificar el baño del paciente la noche anterior o el mismo día de la cirugía
* Uso de medias o vendas elásticas en EEII
* Preguntar por alergias a fármacos o latéx entre otras cosas.
* Ficha médica y de...