cardiopatia isquemica


Apunte 13
CARDIOPATIA ISQUEMICA

El término genérico de isquemia se refiere a una deprivación de ­oxígeno a un tejido, como resultado de una perfusión disminuida.­ El término cardiopatía isquémica agrupa a un espectro de enfermedades de diversa etiología, las que tienen como factor ­común un desbalance entre el aporte de oxígeno al miocardio y las­ demandas de este último. Este desbalanceestá  generalmente relacionado a una reducción absoluta en el flujo sanguíneo­ coronario o a una imposibilidad para aumentar este flujo­ coronario en respuesta a aumento de las demandas cardiacas.

Etiología

En la gran mayoría de los casos esta disminución de la perfusión ­miocárdica, ya sea relativa o absoluta, se debe a una obstrucción ­ateroesclerótica de las grandes arterias coronarias.Sin embargo,­ pueden provocar isquemia miocárdica otras lesiones obstructivas­ coronarias no ateromatosas, tales como una embolia, una estenosis ­del ostium coronario asociada a una aortitis por sífilis, un espasmo­ de las arterias coronarias, o más raramente, una arteritis de los ­vasos coronarios. Anormalidades congénitas de la circulación ­coronaria deben plantearse en los raros casos deisquemia­ miocárdica en la infancia. Con mucho menos frecuencia puede ­producirse isquemia miocárdica en presencia de circulación­ coronaria normal, como resultado de un gran aumento en las­ demandas de oxígeno del miocardio, como ocurre en una marcada ­hipertrofia cardiaca secundaria a una estenosis aórtica o a una­ hipertensión arterial, por ejemplo. En teoría, también puede­ producirse isquemiamiocárdica como resultado de una disminución ­de la capacidad de transporte de oxígeno de la sangre, como se ve ­en la anemia marcada o como consecuencia de una presión de­ perfusión muy inadecuada por hipotensión importante de alguna­ causa. En un mismo paciente pueden asociarse dos o más de las­ causas de isquemia miocárdica anteriormente expuestas. Así por ­ejemplo, un paciente con un grado moderadode ateroesclerosis ­coronaria, que no le significa isquemia miocárdica en su vida ­habitual, puede desarrollarla si se asocia una hemorragia­ digestiva con una hipotensión y anemia.

Mecanismos

Los factores principales que determinan las demandas de oxígeno ­miocárdico son:

a) frecuencia cardiaca,

b) tensión de la pared ventricular izquierda, la cual depende a­ su vez del grosor de lapared, volumen ventricular y presión­ intraventricular izquierda

c) el estado de contractilidad miocárdica.

A mayor frecuencia cardiaca, grosor de pared ventricular, volumen­ miocárdico o mayor estado contráctil, mayores serán los ­requerimientos de oxígeno del miocardio.


Por otro lado, los factores que influyen en el aporte de oxígeno­ son:

a) flujo coronario,

b) capacidad detransporte de oxígeno de la sangre

c) capacidad de extracción de oxígeno por parte del miocardio.

El flujo sanguíneo coronario es el factor más importante en el ­aporte de oxígeno miocárdico. Este flujo coronario depende de la­ resistencia vascular coronaria y de la presión diastólica aórtica, ya que la diástole es el momento en que se produce el­ flujo hacia las coronarias. Bajocondiciones basales, el corazón­ extrae un alto y relativamente fijo porcentaje del oxígeno desde­ la sangre arterial coronaria. En la medida de que no es posible ­una mayor extracción de oxígeno, los aumentos en la demanda de­ oxígeno miocárdico deben ser satisfechos por un aumento del flujo­ sanguíneo coronario. Como lo mencionamos, el flujo sanguíneo en­ el lecho coronario está  directamenterelacionado con la presión­ de perfusión e inversamente con la resistencia vascular. Si se­ considera que la presión arterial no aumenta suficientemente, o­ no aumenta en absoluto, durante un estrés como el ejercicio, se ­comprende que las variaciones en la resistencia de los vasos del lecho coronario son el mecanismo principal por el cual se regula ­el flujo coronario.

Al existir obstrucción de...