Coma

I. CONCEPTO
Las alteraciones agudas del nivel de conciencia constituyen la manifestación clínica de
una insuficiencia cerebral grave, potencialmente letal a corto plazo. Son, pues, una emergen-
cia médica, en la que una correcta actitud diagnóstica y terapéutica inicial es determinante para
evitar lesiones cerebrales graves e irreversibles o incluso la muerte del paciente.
Laconciencia se define como el estado en el cual el sujeto tiene conocimiento cabal (se
da cuenta) de sí mismo y de su entorno. Para que este estado se mantenga, se requiere un
correcto funcionamiento de sus dos componentes fisiológicos: 1) activación o nivel de con-
ciencia, dependiente del sistema activador reticular ascendente, que se localiza entre el tercio
medio de laprotuberancia y la porción superior del mesencéfalo y mantiene en condiciones
normales al sujeto despierto y alerta; y 2) contenidos de la conciencia, suma de funciones
cognitivas y afectivas (memoria, lenguaje, emociones), que tienen su sustrato anatómico en la
corteza cerebral.
Desde el punto de vista fisiopatológico, se distinguen dos grandes grupos de trastornos de
la conciencia:
A) Alteracionesen los contenidos de la conciencia. Pueden ser: 1) parciales, por lesiones
focales de la corteza (afasia, agnosia, apraxia); y 2) globales, hablándose de demencia cuando el
curso es crónico y de síndrome confusional si el desarrollo es agudo (de horas a semanas); este
último suele acompañarse de un grado variable de disminución del nivel de conciencia.
B) Alteraciones en el nivel deconciencia o alerta. Constituyen clínicamente un espec-
tro continuo de estados en el que se distinguen con fines descriptivos cuatro situaciones pun-
tuales:
1. Alerta. Es el estado del sujeto sano, en vigilia o sueño fisiológico (fácilmente despertable).
2. Obnubilación. Se trata de una reducción leve o moderada del estado de alerta en la que
lo más destacado es un defecto en la atención(el paciente se distrae fácilmente durante la
72
Alteraciones del nivel
de conciencia. Coma
Juan Francisco Gonzalo Martínez y
Sonia Mayra Gómez Moreno. Neurología
Francisco Javier Castelbón. Medicina Interna
Asesor: Alberto Villarejo Galende. Neurología.exploración, con tendencia a malinterpretar las percepciones sensoriales), acompañado gene-
ralmente por respuestas lentas a laestimulación, con cierto grado de bradipsiquia y somnolen-
cia diurna excesiva, que puede alternar con agitación nocturna (inversión del ciclo vigilia-
sueño).
Un grado más avanzado y permanente es el estado de confusión, caracterizado además de
lo anteriormente descrito, por desorientación temporo-espacial prácticamente constante y per-
cepción errónea de estímulos sensorialesmás acusada, con frecuentes alucinaciones, funda-
mentalmente visuales. Pueden alternarse periodos de lucidez y episodios delirantes en los que
aparecen alucinaciones complejas, similares a las ensoñaciones, que suelen experimentarse
con terror. El síndrome confusional es especialmente llamativo en trastornos tóxico-metabóli-
cos del SNC y en infecciones sistémicas o del SNC.Ciertas formas de status epiléptico no con-
vulsivo que afectan al sistema límbico pueden provocar un cuadro clínicamente superponible.
3. Estupor. El sujeto está permanentemente dormido y sólo se consigue obtener de él
algún tipo de respuesta (no más de un gruñido, alguna palabra incoherente o la ejecución de
una orden sencilla) mediante estímulos vigorosos, generalmente dolorosos yrepetidos. Al
cesar la estimulación, el enfermo recae inmediatamente en un estado de sueño profundo con
ausencia de respuestas. La mayoría de los pacientes estuporosos tienen una disfunción cerebral
orgánica difusa, aunque casos de esquizofrenia catatónica, depresión grave e incluso, en oca-
siones excepcionales, el sueño fisiológico profundo, pueden parecerse al estupor de causa...