El equilibrio acido-base

El equilibrio ácido-base puede alterarse por dos tipos de mecanismos fundamentales.
a) Cambios en la función respiratoria, con aumento o disminución de la PaCO2 y, por lo tanto, del H2CO3.

b) Cambios en la concentración plasmática de hidrogeniones por alteraciones no respiratorias, llamadas corrientemente "metabólicas".
En consecuencia, existen cuatro tipos básicos de trastornos:
acidosisrespiratoria
alcalosis respiratoria
acidosis metabólica
alcalosis metabólica
Pueden producirse, además, alteraciones mixtas, en las que hay combinación en grado variable de alteraciones respiratorias y metabólicas. En todos estos trastornos ácido-básicos está involucrada la ventilación alveolar:: en las de tipo respiratorio como determinante primario y en las metabólicas, como mecanismocompensatorio.
En cuanto a la denominación de los trastornos, es importante distinguir la acidosis de la acidemia y la alcalosis de la alcalemia. Acidemia o alcalemia se refieren a la existencia en la sangre de un pH fuera de los límites normales  de 7,36 a 7,44. En cambio, alcalosis y acidosis se refieren al trastorno fisiopatológico global en que hay un cambio en el equilibrio entre ácidos y bases enel organismo, con o sin alteración del pH. Por ejemplo, si bien en la mayoría de los casos una alcalosis respiratoria va acompañada de alcalemia, el pH puede ser normal en los casos leves si coexiste una acidosis metabólica o si hay una compensación completa. Queda claro que el sólo pH es insuficiente para precisar la naturaleza de estos trastornos, siendo necesario contar con información sobreotros componentes de equilibrio ácido-base y condatos clínicos
En la mayoría de los casos de trastornos del equilibrio ácido-base es posible distinguir dos fases:
a) una aguda, durante la cual están operando sólo las compensaciones que pueden actuar rápidamente.
b) una crónica, en la cual todos los mecanismos compensatorios están funcionando plenamente.
Mecanismos causales
La concentración deH2CO3 en la reacción de Henderson-Hasselbach es directa y exclusivamente dependiente de la PaCO2, que a su vez depende de la ventilación alveolar. En cambio, la concentración normal de 24 mEq/L del ión HCO3-  puede variar tanto por mecanismos respiratorios como metabólicos:
a) Por cambios respiratorios o de la PaCO2. Consideremos la siguiente ecuación
CO2 + H2O = H2CO3 = H+ + HCO3- 
Un aumentode PaCO2 desplaza el equilibrio hacia la derecha y, al mismo tiempo que aumenta los hidrogeniones, también aumenta la concentración de HCO3- . En una disminución dePaCO2 se produce el efecto contrario. En cualquiera de estas situaciones existe, por equilibrio químico, una variación paralela de HCO3-    y PaCO2. Si la PaCO2 vuelve a su valor normal de 40 mmHg, el H2CO3  bajará a 1,2 mEq / L (40 x0,03) y la concentración de HCO3- también volverá a los 24 mEq / L normales.
b) Por cambios no respiratorios o metabólicos
En un paciente que, por una diarrea profusa, por ejemplo, pierde gran cantidad de HCO3-  en sus deposiciones, se produce una disminución metabólica o no respiratoria del bicarbonato, que no depende ni guarda relación con cambios en la PaCO2. Aunque este paciente mantuvierasu PaCO2 normal de 40 mmHg, su HCO3-  será inferior a lo normal. 
Diagnóstico del mecanismo causal
Existen varios índices para diferenciar si los cambios de la concentración de HCO3-  son de origen respiratorio o metabólico.
El bicarbonato estándar es la concentración de bicarbonato que tendría un individuo si suPaCO2 fuera de 40 mmHg. Esta cifra se obtiene mediante cálculos matemáticos ynormalmente es de 24 ± 2 mEq / L. No varía en los problemas primariamente respiratorios, ya que, al llevar la PaCO2 a lo normal, para los efectos de cálculo la alteración de la concentración de HCO3-  ligada a la elevación del CO2. se reduce en igual proporción. En cambio, en los trastornos de tipo metabólico el bicarbonato estándar es anormal, encontrándose disminuido en las acidosis metabólicas y...