Entrevista psicologica para ninos

Entrevista Psicológica para niños

Datos Personales
Nombre: __________________________________
Edad: _________ Fecha de Nacimiento: ___________ Sexo: _______ Lateralidad: _________ Lugarde Nacimiento: __________________.
Domicilio: _______________________________________
TEL: _______________ Escolaridad: ___________________
Aplicó: ____________ Fecha de Entrevista:___________________

Problema principal o motivo de consulta
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Desde cuando ____________________________________________________________

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Quien lo detectó __________________
Características que presenta____________________________________________________.
Opinión de la madre (entrevistada):________________________________________________.
Expectativas de los padres_______________________________________________________

Antecedentes Heredofamiliares
Datos de la Mamá
Fecha de nacimiento __________ Lugar de nacimiento ____________
Edad _________ Escolaridad ____________ Ocupación _________________Datos del Papá
Fecha de nacimiento ___________ Lugar de nacimiento ______________
Edad: ________ Escolaridad ___________ Ocupación ___________________
Quien mantiene el hogar:___________________________________________.
Ambos viven en casa: _______
Existe alguna problemática de aprendizaje en la familia: ______

Problemas de Salud____________________________________________________________

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Historia Familiar

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