ezequiel

Practica Integradora Final I
Anamnesis y Valoración física

Objetivo: Adquirir información del paciente hospitalizado en relación a los aspectos físico, mental, emocional, individual y familiar.

La anamnesis tiene por propiedad determinar el estado de salud o enfermedad del paciente y suele obtenerse a través de la entrevista planeada.

Entrevista: Diálogo entre el paciente y laenfermera de carácter personal

I.- DATOS BASICOS GENERALES DEL PACIENTE
A.- DATOS DE IDENTIFICACION:
Nombre___________________ edad________ sexo_______
Estado civil____________ ocupación____________________
Educación_______________________
Aspecto a la primera vista:
Físico__________________ Emocional__________________
Estado financiero en relación a la asistencia________________

B.-HISTORIA SOBRE SALUD EN GENERAL
Diagnostico médico_________________
Antecedentes patológicos familiares:
Padre (vive, enfermedad, causa de muerte) ________
Madre (vive, enfermedad, causa de muerte) _______
Hermanos (vive, enfermedad, causa de muerte) ____

  C.-Prácticas de salud recreativa, religiosa, nutricional
Consumo de tabaco y cantidad________________
Alcohol ycantidad_________________________
Ejercicios, tipo y frecuencia__________________
Actividades recreativas_____________________
Nutrición, calidad, hábitos especiales___________
Creencias religiosas: impacto sobre salud__________________________

D.-Profesionales de salud utilizados:
Médico de familia__________________________
Especialista____________________________
Que tratamiento recibe___________________Con que frecuencia______________________

E.-Alergias por
Alimentos______________________________
Drogas________________________________
Otras_________________________________
F.- Medicaciones:
Nombres______________________________
Dosis_________________________________
Propósito______________________________
Frecuencia_____________________________

DATOS BASICOS ESPECIFICOS DESALUD-ENFERMEDAD VALORACIÓN PSICOSOCIAL
A.-Motivo de consulta o problema principal: es aquel que obligó al paciente a buscar atención. Hay que preguntar al paciente o al familiar porque recurrió al hospital y señalar su respuesta como problema principal. Ejemplo: dolor en la región inguinal derecha acompañada de temperatura 39ªC, náusea, vómito amarillento con contenido alimenticio, y diarrea moderadade mal olor.
B.-Historia de la enfermedad actual: hay que detallar síntomas específicos como: dolor, fiebre, cefalea, cambios en la defecación, micción, secreción por algún orificio, sitios del dolor. También deben incluir factores que hayan participado los cambios en el curso de la enfermedad, las intervenciones médicas, fechas de hospitalización y los métodos quirúrgicos.
C.-Antecedentespatológicos personales:
Registrar y obtener datos cronológicos de todas las enfermedades importantes, lesiones y operaciones que haya sufrido, incluidos las fechas, duración, complicaciones y hechos relacionados con la hospitalización. Registrar enfermedades de la infancia: viruela, sarampión, parotiditis, etc.
El examen físico se realiza en dirección céfalo-caudal, considerando en diferentesregiones los sistemas y vísceras que deben ser evaluadas.
Técnicas utilizadas:
Inspección
Palpación
Auscultación
Percusión

Aspecto general:
Altura_______ Peso_________ Estado nutricional___________
Constantes vitales:
Temperatura_______ Pulso_________ Respiración___________
Presión arterial______________
Estado mental:
Alerta____________ Confuso__________ Aturdido__________Desorientado________ Deprimido________ Irritable__________
Mareado__________
Exploración de cabeza y cuello:
OJOS:
Lentes_______ lentes de contacto________ Prótesis________
Visión borrosa________ presentación de cataratas___________
Tirigios________ hemorragias vasculares__________________
Petequias_______ ictericia______ palidez de la conjuntiva______
 
PUPILAS:
Reflejo fotomotor...