Fisiopatolog a de la hemostasia CID 2014

Fisiopatología de la
Hemostasia

Coagulación Intravascular
Diseminada
Dr. Gastón Figueroa M
Unidad de Cuidados Intensivos y Sección de Hematología
Hospital Clínico Universidad de Chile
2014

Hemostasia

• Hemostasia es la respuesta fisiológica a la injuria vascular
que tiene como fin detener la hemorragia y reparar el lecho
vascular.
• Además de su rol esencial en la formación del trombohemostático luego de la injuria vascular, la coagulación y sus
componentes (proteasas, fibrina y plaquetas) participan de
forma significativa en importantes procesos fisiológicos (ej.
desarrollo embrionario, angiogénesis, inmunidad
innata, cicatrización) y patológicas (ej. sepsis, cáncer)

Fases de la hemostasia (visión clásica)
• Fase vascular
• Fase plaquetaria
• Fase de coagulación

Fases de lahemostasia (visión clásica)

AGREGACION

Platelet Aggregation

Clotting
Hemostatic
clot
Fibrin

COAGULACION

Thrombin

Fase plaquetaria
• Comienza segundos después de la injuria

Plaquetas: anatomía
TLR (Toll Like Receptors)
Fibrinógeno
FvW

Integrinas

Colágeno

Gránulos α
Fibrinógeno
Factor V
Factor von Willebrand
PF4
PDGF
TGF-β
VEGF

Fibronectina
PAR
Receptor ADP

Gránulos densos
ADP
ATPSerotonina

Principales receptores plaquetarios

Rivera et al. Haematologica 2009;94:700-711

TLR en plaquetas

Beaulieu LM, Freedman JE. The role of inflammation in regulating platelet production and function:
Toll-like receptors in platelets and megakaryocytes. Thromb Res. 2010 Mar;125(3):205-9.

Adhesión

Proteínas de la matriz subendotelial

Activación y secreción de gránulos

Agregaciónplaquetaria

GP IIb/IIIa
activada

Plaquetas activadas y actividad pro-coagulante

Plaquetas activadas y actividad pro-coagulante
1. Expresión / activación de moléculas de adhesión
(ej GP IIb-IIIa) = agregación plaquetaria

2. Translocación de fosfatidil serina de la capa
interna a la externa de la membrana celular =
aumento de cargas negativas
3. Ofrecer una superficie donde ocurran las
reacciones de lafase de coagulación
4. Liberar importantes sustancias pro-coagulantes
y vasoconstrictoras

Fase de coagulación
Coagulación:
• Constituido por una serie
de pasos
• Convierte el fibrinógeno
circulante en fibrina
(insoluble)
• Los monómeros de fibrina
forman una red que:
• Cubre y estabiliza el
tapón plaquetario
• Atrapa eritrocitos
• Sella el área de injuria
vascular

Modelo de cascada decoagulación

Factores de coagulación: Características generales
• Proteasas ( zymogenos)
• Co-factores (proteínas, calcio, fosfolípidos)
• La coagulación utiliza un sistema de amplificación
en cascada

Rol de cofactores
Compuestos purificados

Tasa relativa de
generación de
trombina

1

Protrombina, Xa, Ca++

2

Protrombina, Xa, PL, Ca++

50

3

Protrombina, Xa, Va, Ca++

350

4

Protrombina*, Xa*, Va,PL, Ca++

<1000

5

Protrombina, Xa, Va, PL, Ca++

19,000

6

Protrombina, Xa, Va, plaquetas, Ca++

1

300,000

¿Cuál es el rol de la cascada, características de los
factores y presencia de co-factores?

Amplificar

Localizar

Modelo de cascada de coagulación

¿Cascada? de coagulación

Modelo celular de
la coagulación

Factor tisular
• Proteína integral de membrana
• Compuesta de 263aminoácidos
• Expresada constitutivamente en diversos tejidos
extravasculares
• Células de la pared vascular (músculo liso, fibroblastos)

• Tejidos ricos en FT: cerebro, corazón, pulmones placenta
• Es cofactor de FVII y FVIIa
• Constituye el principal iniciador de la coagulación in vivo

Fisiología de la coagulación

Mecanismos de control de la
hemostasia

Mecanismos de regulación de la hemostasia

•Inhibidor de la vía del factor tisular (TFPI)
• Inhibidores de serin-proteasas (SERPINS)
• Vía de la trombomodulina - proteína C –
proteína S
• Inhibidores de la vía fibrinolítica

Inhibidores de serin-proteasas (SERPINS)
 Anti-thrombin (AT)








Thrombin
IXa
Xa
XIa
XIIa
Plasmin
Kallikrein

 Heparin co-factor II


Thrombin

 a1-antitrypsin


XIa

 a2-antiplasmin


Plasmin

...