Formas Adulto En Español

 
Antes de completar los documentos que le fueron entregados, todo paciente y / o tutor de paciente 
debe marcar los servicios médicos utilizados en estas facilidades anteriormente. 
 
Before  completing  documents  given,  all   patients  and  /  or  tutors  must  mark  with  X  medical  services 
rendered in Clínica Las Américas Guaynabo. 
 
____ Radiología / Radiology

____Endocrinólogía / Endocrinology 

____ Dental / Dental

____ Medicina Interna / Internal Medicine 

____ Medicina de Familia / Family Medicine

____ Pediatría / Pediatrics 

____ Gastroenterología / Gastroenterology

____ Cardiología / Cardiology 

____ Ginecología / Gynecology

____ Dermatología / Dermatology 

____ Geriatría / Geriatrics

____ Neumología / Pulmonology 

____ Nutricionista / Nutritionist

____Alergista / Allergist 

____ Reumatología / Rheumatologist

____ Otorrinolaringología / ENT 

____ Sicología / Psychology

____ Cirugía / Surgery 

____ Bariatría / Bariatric

____  

 
 
Si  marco  alguno  de  los  servicios  antes  mencionados,  ​
DETENGASE.  Usted  ya  tiene  un  expediente 
abierto.  No  es  necesario  que  complete  los  documentos.  Vaya  a  la  ventanilla  de  información  y notifíquelo.  De  no  haber  marcado  ninguno  de  los   servicios  debe  llenar  los  documentos  que  le 
entregaron y devolverlos en la ventanilla de información. 
 
 
If  you  marked  any  of  the  services  mentioned  above….   STOP   You  already  have  a  medical  record 
with us.  Please go to information area and notify it.  THANK YOU. 

 

ACUSE DE RECIBO 
 
Fecha: _​4 de febrero de 2014​
___ 
 
 
Certifico  que  he  recibido  el  documento  ​
AVISO  DE  LAS  PRACTICAS  DE  PRIVACIDAD  de 

CLÍNICA LAS AMÉRICAS GUAYNABO​
 en el día de hoy ___​
4​
_ de ___​
febrero​
_ de _​
2014​
___. 
 

Se me ha instruido verbalmente sobre el mismo. 
 
 
 
Raul E. Ortiz Rodriguez​
___
                   _________________ 
Nombre del paciente, tutor o
Firma del paciente, tutor o  
representante legalrepresentante legal 
 
 
 
________________________________
____________________________ 
Nombre de la persona que entrega
Firma de la persona que entrega 
el documento
el documento 
 
 

COMPROMISO DE PAGO 
Con  el  propósito  de  identificar  correctamente  la  información  del  plan  médico  primario  y  evitar 
denegaciones  de  pagos  por  este  asunto,  que  luego  serian  facturadas  al paciente,  requerimos  que 
usted  complete  esta  información.  ​
Clínica  Las  Américas  Guaynabo  no  hace  coordinación  de  
beneficios  en  planes  médicos  por  lo  que  no  se  utilizara  la  información  de  un  segundo  plan  médico 
para este fin.  Sólo se utilizará para corroborar la información del plan médico primario. 
 
Yo  ___________________________________,  núm.  de expediente  _______________  certifico  que 
he suministrado información correcta relacionada a mi plan de servicios de salud. 
❖ __________  No poseo otro plan médico 
❖ __________ Poseo otro plan médico  __________ he presentado ambas tarjetas  
para ser registradas en mi expediente. 
 
Mantendré  al  personal  de  Check  –  In  informado  con  relación  a  cualquier  cambio  relacionado  a  mi seguro de salud. 
De  igual  manera  me  comprometo  a  pagar  todos  los   servicios  médicos  ofrecidos  en  ​
Clínica  Las 
Américas  Guaynabo  en  caso  que  los  mismos  no  sean  pagados  y/o  cubiertos  por   mi  seguro  de 
salud. 
  
Firma del paciente o tutor: _________________________________________________ 
Firma del empleado: _____________________________________________________ Fecha:__________________ 

COMPROMISO DE PUNTUALIDAD 
 EN ASISTENCIA 
 
En  nuestro  esfuerzo  de  poder   cumplir  con  el  compromiso  de  garantizar  a  nuestros  pacientes  citas 
médicas por hora, estamos requiriendo de usted puntualidad en la asistencia a sus citas medicas. 
 
➢ Pacientes   que  visitan  por  primera  vez  nuestras  facilidades  deben  de  estar  una  (1)  hora  antes ...