HC_Modelo_MI_II

HISTORIA CLÍNICA
I. DATOS DE FILIACIÓN:
Nombre y Apellido: Maria Esperanza Mercado
Edad : 72. Sexo : Femenino Fecha de Nac : 18/Sept/1943
H.C. Nº : 61759
Nacionalidad : Dominicana
E. Civil :Viuda
Doc. Identidad: 001-0554791-3
Escolaridad: 3ero. De Basica Ocupación: Ama de Casa
Domicilio : C/Gurinez #18, Calero, Villa Duarte Tel : 829-666-1618
F. Ingr: 4/Sept./2015 Hora: 8:09 PMF. Egr:……../……../……….

II. SIGNOS Y SINTOMAS DE PRESENTACION :
Disnea
III. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:
Refiere paciente y familia que cuando clínico iniciocinco días previo su llegada al centro, caracterizada disnea descrita como la una falta de aire, de inicio progresivo que no cesa con los cambios posturales, motivo por el cual acude a estecentro de salud, donde previa evolución se decide su ingreso.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:
ENF. Infancia y Adolescencia: Sarampión:…positivo..… Varicela :…..… Parotiditis:
Rubéola :…..… F.Reumática:.… Otros :

Adultez: Hipertensión arterial, 17 años de diagnostico, diabetes mellitus de 10 años de diagnostico, cardiopatía isquémica de 27 días, Accidente Cerebrovascular de 10 años dediagnostico.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS:

HOSPITALARIOS:
Hace 27 días por infarto al miocardio.

QUIRÚRGICOS
Herniorrafia umbilical hace 15 años, Salpingostomia bilateral de hace 40 años.TRAUMÁTICOS:
Negado

ALÉRGICOS:
Negado


MEDICAMENTOS

Aspirina 81 mg., clopridogrel de 75 mg, insulina NPH 26 unidades en la mañana, y 13 unidades en la tarde.

TRANSFUSIONALES
NegadoGINECO-OBSTÉTRICOS:
Telarquia: 12
Pubarquia: 13
Menarquia:
Vida Sexual Activa: negado
Numero de Conyugues: uno, fallecido
FUM: Menopausia
G4P3A0C1 G2P2A

ANTEC. HEREDOFAMILIARES:
Padre: Fallecido-IAMMadre: Fallecida-Tumor Cerebral
Hijos: 2 hijos, 1 varón fallecido, y 1 hembra aparentemente sana
Hermanos: 9 (4 hembras, 2 vivas aparentemente sanas/2fallecidas, y 5 hombres)

HABITOS TOXICOS:...