La Impotencia Después De La Prostatectomía Radical:  Comprensión De La Etiología Y La Prevención.

 
La impotencia después de la prostatectomía radical: comprensión de la etiología y la prevención.



La prostatectomía radical (PR) es efectiva para curar el carcinoma prostático en una proporción importante de pacientes con enfermedad localizada. Sin embargo, Patrick Craing Walsh y Pieter J Donker comprobaron que esta maniobra quirúrgica se asocia con una alta incidencia de impotenciasexual en una población considerable de pacientes intervenidos. Walsh y Donker, del departamento de Urología dek Johns Hopkis Hospital (Baltimore, Estados Unidos) y del de la Univerdidad de Leiden (Holanda), respectivamente, estudiaron las ramas nerviosas del plexo pélvico que inervan a los cuerpos cavernosos, en el feto y en recién nacidos. Confirmaron que la disección del plexo pélvico es difícilen el adulto, pero en el feto y el recién nacido, el tejido conectivo y la grasa son más suaves y pueden removerse fácilmente de nervios y vasos.
En un estudio Impotencia secundaria a prostatectomía radical: comprensión de su etiología y prevención se incluyó a 31 pacientes con estadio B1, operados con PR retropúbica. Todos ellos tenían potencia sexual preoperatoria. Y todas las cirugías fueronrealizadas por el mismo cirujano. Los pacientes se evaluaron para determinar los factores de riesgo que correlacionan más con impotencia postquirúrgica. Los factores que tuvieron más peso en la valoración fueron la edad y el estado patológico de las lesiones. Treinta y un por ciento de pacientes menores de 60 años conservaron la potencia, en comparación con los mayores de esa edad (6%). Esinteresante señalar que 33% de pacientes con tumor confinado a la cápsula prostática conservó su potencia, en comparación con sólo 5% de los que presentaron penetración capsular. Tanto la insuficiencia arterial como los factores psicogénicos fueron desestimados en dicha valoración. Ambos autores señalaron que la innervación autónoma de cuerpos cavernosos está relacionada con la topografía de losnervios del plexo pélvico, la próstata, uretra y diafragma urogenital. Explicaron que las ramas nerviosas de los cuerpos cavernosos se sitúan entre el recto y la uretra. Así, en PR el daño al plexo pélvico puede registrarse de dos maneras: durante la división del pedículo lateral, en el momento de la disección apical con transección de la uretra.
Cuando se realiza una PR, la próstata se aborda porel esfínter anal y a lo largo de la pared del recto, después de la incisión del músculo recto-uretral. As,í cuando se libera el recto de la uretra es casi imposible no dañar los nervios que actúan en los cuerpos cavernosos. La exposición perineal de la próstata para realizar biopsia abierta o prostatectomía perineal simple también puede inducir impotencia, si afecta a esos nervios.
Walsh yDonker señalaron que hasta ese momento, el Dr. Phifer, famoso cirujano de Chicago y quien realizara más de 100 prostatectomías simples por año, acostumbraba limitar su disección a la línea media, y evitaba el uso de retractores laterales, ya que consideraba que “entre más se exponga la próstata ,mayor es la posibilidad de impotencia”.
La maniobra propuesta por Walsh y Donker para PR retropúbicarecomienda preservar los nervios adyacentes y la relación anatómica entre las ramas del plexo púbico, la uretra, el recto y el músculo recto-uretral. Preservar los nervios adyacentes a la uretra membranosa en posible si se diseca a lo largo o incluso a través de la pared muscular de la uretra antes de que sea transectada.
Ligar con pericia el complejo de la vena dorsal antes de la disecciónapical es de vital importancia para contar con un campo quirúrgico libre de sangre que facilite la disección. Después de esa maniobra, el ápex de la próstata puede separarse del recto en la línea media, para así exponer la superficie posterior de la próstata, si el tumor está verdaderamente confinado a la próstata, sin penetración capsular, puede realizarse disección inmediata de la glándula...