Medico

HISTORIA CLÍNICA 20/10/10

NOVENO SEMESTRE 2010-B

COORDINA: DRA RÁBAGO

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Nombre: IFBM.

Sexo: Masculino.

Edad: 14 años.

Lugar de origen y residencia: El Pasaje, Cuencamé, Durango.

Tipo de interrogatorio: indirecto (mamá)

Fecha de ingreso: 29/agosto/2010 20:00 hrs

Antecedentes heredo-familiares.

Abuela materna: Muerta, por Cáncer de hígado.

Madre: de 39 añosde edad, viva, ABES.

Padre: de 39 años de edad, vivo, ABES.

Tiene 9 hermanos. 22, 21, 17, 13, 6, 4, 2 y 5 meses en ABES

Antecedentes personales no patológicos.

Originario y residente del Pasaje, Cuencame, Durango, habita casa construida de adobe, piso de cemento, techo de tabla de madera, cuenta con los servicios de agua potable, luz eléctrica y drenaje, hacinamiento positiva y convivecon un perro dentro de la casa..

Adecuada higiene.

Alimentación regular en cantidad y calidad.

Refiere esquema de vacunación completo.

Embarazo y parto:

Madre de 25 años de edad al momento de la gestación, la cual llevo control prenatal con ingesta de ácido fólico y hierro.

Niega IVU, RPM y CVG.

Producto único, vivo obtenido por parto eutócico producto de la 4 gesta, cursandoun embarazo normoevolutivo.

Neonato inmediato 3500Kg, lloro y respiro al nacer, RN de término no fue necesario maniobras de reanimación neonatal.

Alimentación y desarrollo:

Alimentado al seno materno desde el nacimiento hasta el mes de edad, posteriormente con formula de inicio (NaN 1) ya que no se llenaba.

A los 6 meses inicia con papillas, se integra a la dieta familiar al año deedad, sonrisa social al tercer mes, sostén cefálico a los 5 meses, sedestación a los 6 meses, gateo al 7 mes, camino a los 11 meses, dentición al año, control de esfínteres a los 3 años.

Antecedentes personales patológicos.

Todos son negados.

Padecimiento actual.

Inicia padecimiento actual el día 28 de agosto de 2010 aproximadamente a las 15 horas al sufrir accidente automovilístico, elchofer de la camioneta Explorer® nos relata los hechos “…….. Salíamos a un día de campo 4 personas y un bebé, yo manejando, mi cuñado (paciente) en el asiento del copiloto, mi novia y su prima con el bebé en el asiento posterior. La carretera era de terracería y al rebasar una camioneta y pasar un puente caí en un bache y la camioneta dio una vuelta completa de 360° quedando la camioneta fuera dela carretera pero en posición normal como si no hubiera pasado nada excepto que mi cuñado no estaba en su lugar; inmediatamente me bajé a buscarlo y estaba tirado boca arriba a un lado de la camioneta, consciente pero inmóvil refiriendo que le faltaba el aire, inmediatamente lo cargo en los brazos y lo acuesto en el asiento de atrás de una camioneta que llegó a auxiliarnos, el paciente continúaconsciente; desafortunadamente a los pocos kilómetros, la camioneta se descompone y lo cambian a una camioneta con un solo asiento y lo sentamos junto con mi novia; yo me voy en la cajuela de la camioneta. Al momento de sentar a mi cuñado, éste deja de respirar y se pone morado; es así como llegan al Hospital Regional de Cuencamé …….”

Nota de ingreso al Hospital Regional de Cuencamé. 28/08/10Masculino 14 años de edad, sufre accidente automovilístico aproximadamente a las 15:00 hrs; tipo volcadura, es arrojado fuera del vehículo, levantado por familiares y traído al servicio de urgencia, a su llegada practicamente sin signos vitales, se inicia reanimación avanzada, presión positiva, masaje cardiaco externo y medicamentos, se pasan 3 rondas de adrenalina, atropina con respuesta a latercera dosis, se tiene ritmo con FC: 140x’, saturación por oximetría 98%, Glasgow 3. Con múltiples heridas en cráneo, no se aprecia endostosis, con fractura en clavicula izquierda, campos pulmonares con ventilación adecuada, se realiza laparotomía exploradora siendo ésta blanca (no lesión de viscera hueca o maciza).

Durante la reanimación se administró 1000 cc de Hemacel, bicarbonato de sodio en...