Neumotorax

7.1. NEUMOTÓRAX ESPONTANEO
Es la presencia de aire dentro de la cavidad pleural. Las formas de llegar el aire a la cavidad pleural son: Espontánea: cuando no hay un antecedente de traumatismo u otra causa conocida. Traumática: como consecuencia directa o indirecta de un traumatismo abierto o cerrado. Yatrógena: cuando se produce como consecuencia de una maniobra diagnóstico-terapéutica. Laincidencia del Neumotórax espontáneo (NE), desde el estudio de Melton62 se ha cuantificado en 7,4/100.000/año para hombres y 1,2/100.000/año para mujeres. El Neumotórax espontáneo primario (NEP) o idiopático es el resultado de la ruptura del parénquima pulmonar y de la pleura visceral. Suele ser un "bleb" o pequeña bulla subpleural, raramente mayor de 1-2 cm de diámetro y que se encuentra en el ápexdel pulmón. La causa de la formación de los blebs es atribuida a la disección por el aire desde un alvéolo roto, a través del tejido intersticial, hacia la capa fibrosa de la pleura visceral donde se acumula en forma de quiste63. Durante muchos años, se ha considerado erróneamente que el esfuerzo físico podría desencadenar la producción del NE, a pesar de múltiples observaciones señalando locontrario; como han descrito otros autores, el comienzo de los síntomas tiene un ritmo circadiano y está relacionado con la inactividad física64. La relación con la meteorología, se ha subestimado hasta que se demostró que una caída de presión de al menos 10 milibares en 24 horas aumentaba significativamente el número de admisiones por NE 65, 66, 67. La ruptura del tejido pulmonar sería debida a unapresión intrapulmonar más elevada en una región del pulmón comparada con otras regiones pulmonares y con el espacio intrapleural. Esto es posible solo si el gas intrapulmonar no encontrara una salida a través de las vías aéreas o de la circulación. Así pues, la presión en la región intrapulmonar cerrada, no podría descender, sobre todo cuando la presión atmosférica disminuyera68. También se haencontrado un descenso de la perfusión pulmonar a nivel del ápex en la fase aguda del NE, que inicialmente se atribuyó a la obstrucción. En ocasiones se ha invocado la existencia de un origen congénito de estos quistes, al menos en algunos casos de incidencia familiar. Hay una incidencia entre el 66% 63 y 90% 69 de fumadores entre los pacientes con NE; esto sugiere que el tabaco podría ser un factor deriesgo para el desarrollo de un NE, posiblemente a través de un mecanismo obstructivo. Hay otros factores que pueden empeorar este mecanismo: factores intraluminares (inflamación, granulación, coágulo de sangre, tumor, acúmulo de exudado, moco o meconio), factores parietales (engrosamiento de la pared bronquial debido al tabaco, inflamación, partículas de drogas administradas por vía intravenosa oinhalada) y factores peribronquiales como son neumopatía intersticial o fibrosis pulmonar. Otra teoría es que los alvéolos bullosos se romperían hacia el interior del parénquima pulmonar pasando el aire por los espacios conectivos perivasculares al mediastino y de aquí, por ruptura de la pleura mediastínica, a la cavidad pleural libre. Aunque en los NE de los adultos es raro observar la presenciade enfisema mediastínico; sin embargo, esta teoría explicaría de donde proviene el aire de la cámara de neumotórax, cuando no se encuentra lesión alguna que pueda considerarse como el origen de la fuga. La principal consecuencia fisiológica del neumotórax es el descenso de la capacidad vital y de la PaO2, debida al shunt anatómico y al efecto shunt por diferencias en la V/Q. Si el paciente tieneuna buena situación fisiológica previa, este descenso no modifica su situación generalmente, pero si tiene una función pulmonar previamente deteriorada, puede entrar en insuficiencia respiratoria con hipoventilación alveolar y acidosis respiratoria.
La forma habitual de presentación del Neumotórax es con dolor torácico profundo, opresivo, que se exacerba con los movimientos respiratorios,...