Pae Adulto Ii

ESQUEMA DE PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERÍA


I. FASE DE VALORACIÓN
1. Elección del Caso
1.1 Datos de Filiación
Nombre: Campos Trujillo Elvis
Edad: 27 años
Sexo: Masculino
Etapa de la Vida: Adulto Joven
Lugar de Nacimiento: -
Fecha de Nacimiento: -
Grado De instrucción: -
Ocupación: -
EstadoCivil: soltero
Número de hijos: -
Religión: -
Domicilio: -
1.2 Motivo de Ingreso (Enfermedad actual)
Paciente de sexo masculino de 27 años de edad ingresa por emergencia inconsciente; Se encuentra en posición decúbito dorsal con la cabecera a 30º, inconsciente, al examen físico presenta: piel húmeda y turgente, protuberancia en la cabeza a nivel deltemporal izquierdo, pupilas fotoreactivas, tubo endotraqueal con sistema de venturi con FiO2 50% pasando O2 a 15 L/min. Respiración esforzada, utilizando músculos accesorios, presencia de secreciones mucosas en vía aérea, polipnea, vía periférica en miembro superior derecho, perfundiendo NaCl 9 x 1000 a 45 gotas por minuto, presencia de sonda Foley permeable con diuresis normal.
PO2= 64.4FR= 28/min
1.3 Antecedentes Patológicos:
Personales: Consumidor Cocaína, Tec
Familiares: -
1.4 Diagnóstico Médico: Insuficiencia Respiratoria por Neumonia
Sepsis
5. Tratamiento Médico:
NPO
NaCl 9x1000
Dextrosa 5% + 1 Hipersodio 1 Kalium
Cesftriaxona 2gr. Ev c/24h
Clindamicina600mg c/8h
Omeprazol 40 mg EV c/8h
Metamizol 1.5gr condicional Tº > 38.5
Ketoprofeno 100 mg EV c/8h

2. Recolección de Datos:
2.2. Dominio 2: Nutrición
Clase 1: Ingestión LA indicación médica señala NPO, pues el paciente preenta dificultad para ingerir los alimentos, además existe la presencia de un tubo endotraqueal.
2.3. Dominio 3:Eliminación e intercambio
Clase 1: Función urinaria La función urinaria se encuentra alterada, por el estado neurológico del paciente.
Clase 2: Función gastrointestinal Al no haber ingesta de alimentos, el proceso de la digestión se ve alterada, el ácido gástrico se encuentra en el estómago sin ningún alimento que digerir y esto puede causar daño a la mucosa gástrica.
Clase 4:Función respiratoria
2.4. Dominio 4: Actividad/reposo El paciente se encuentra con alteración de la ambulación debido al estado neuronal en que se presenta,
Clase 4: respuesta cardiovascular/pulmonar La neumonía en el paciente ha causado el aumento de las secreciones bronquiales y la disminución del intercambio gaseoso a nivel alveolar, alterando la oxigenación de los órganosprincipales.
2.5. Dominio 5: Percepción/cognición
Clase 2: Orientación El paciente se encuentra desorientado.
Clase 3: Sensación/percepción El paciente no percibe el entorno.
Clase 4: Cognición
Clase 5: Comunicación El paciente debido al estado neuronal y la presencia del tubo endotraqueal no puede comunicarse de manera efectiva.
2.6. Dominio 6: AutopercepciónClase 3: Imagen corporal El estado de la imagen corporal se ve afectada, porque el paciente no puede cubrir las necesidades por si solo a ese nivel.
2.11. Dominio 11: Seguridad/protección
Clase 1: Infección Por la presencia de métodos invasivos para el tratamiento y diagnóstico existe un riesgo potencial para la infección.
Clase 2: Lesión física La estancia prolongadaen cama pone en riesgo al paciente a que exista presión en las prominencias óseas y esto a su vez puede causar úlceras por presión.
Clase 5: Procesos defensivos Las defensas internas del cuerpo se ven alteradas, pues existe un proceso infeccioso
Clase 6: Termorregulación Al existir un proceso infeccioso en el paciente y la acción de los factores inflamatorios la temperatura...