Shock Hemorragico

GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

CAPÍTULO XVII

Shock hemorrágico
Fernando Arias Amézquita, MD. Departamento de Cirugía Fundación Santa Fe de Bogotá.

DEFINICIÓN: SÍNTOMAS Y SIGNOS INICIALES

S

hock se define como una anomalía circulatoria que da lugar a perfusión orgánica inadecuada y a falta de oxigenación tisular. Su identificación y diagnóstico puede ser difícil y siempre debesospecharse en el trauma. Sin embargo algunos signos y síntomas clínicos son muy útiles en el servicio de urgencias para iniciar terapia temprana y agresiva en estos pacientes. Uno de los primeros signos es la taquicardia, considerando la edad del paciente, debido a que la frecuencia cardíaca varía según los grupos etáreos. También depende de si el individuo está tomando medicamentos que influyansobre la respuesta cardiovascular, como betabloqueadores, calcioantagonistas, etc. Luego de haber diagnosticado y clasificado la pérdida sanguínea, es importante tratar de establecer la etiología del shock. En la mayoría de los casos la causa es hipovolemia. Sin embargo existen otras causas, como el shock cardiogénico, que ocurre en los pacientes con patología cardiovascular previa o trauma cardíaco.También se debe tener en cuenta el shock neurogénico, secundario a la pérdida del control vasomotor, pero que no es consecuencia de trauma cráneo-encefálico (TCE) aislado. El shock séptico es infrecuente en los pacientes traumatizados que acuden tempranamente a los servicios de urgencias. Otras causas muy importantes de shock en esos pacientes son el neumotórax a tensión y el taponamientocardíaco.

En general, los signos de vasoconstricción cutánea como palidez, frialdad y lentificación del llenado capilar ayudan a determinar la presencia de shock: son consecuencia de la liberación de catecolaminas y de la redistribución del flujo sanguíneo a otros órganos vitales. También se pueden encontrar otras alteraciones como taquipnea, alteraciones del estado mental como agitación o depresión delestado de conciencia. Para el manejo inicial, siempre se debe pensar que los cambios sensoriales son secundarios a la alteración de la perfusión tisular, pero hay también que descartar otras causas, como intoxicación exógena o alteraciones psiquiátricas de base. La oliguria (diuresis < 0,5 mL/kg) es un signo fácilmente identificable y que debe ser monitorizado constantemente. La presencia deacidosis metabólica también se considera de gran importancia en el diagnóstico del shock.

FISIOPATOLOGÍA
El sistema cardiovascular inicialmente responde al shock hipovolémico con incremento de la frecuencia cardíaca, aumento de la contractilidad miocárdica y vasoconstricción periférica. Esta respuesta ocurre por liberación dramática de norepinefrina y disminución del tono vagal (regulado porbaroreceptores en el arco

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CAPÍTULO XVII: SHOCK HEMORRÁGICO

carotídeo, aurícula izquierda, arco aórtico y los vasos pulmonares). El sistema cardiovascular redistribuye el flujo sanguíneo al cerebro, corazón y riñón con disminución del mismo en la piel, el músculo y el tracto gastrointestinal. El sistema renal se adapta al shock hemorrágico con incremento de la secreción de renina en elaparato yuxtaglomerular. La renina convierte el angiotensinógeno en angiotensina I, que a su vez es transformada a angiotensina II por los pulmones y el hígado. Esta tiene dos efectos principales: vasoconstricción del músculo liso arteriolar y estimulación de la aldosterona en la corteza adrenal. La aldosterona es responsable de la reabsorción activa de sodio y la subsecuente conservación de agua. Elsistema neuroendocrino produce incremento en la hormona antidurética (ADH) circulante, la cual es liberada en la hipófisis posterior como respuesta a la disminución de la presión arterial detectada por baroreceptores y a la disminución de la concentración de sodio detectada por osmoreceptores. El sistema hematológico activa la cascada de coagulación y contrae los vasos sanguíneos, por...