TOS CRONICA



























TOS CRONICA
Introducción
La tos crónica (TC), o tos que perdura más allá de ocho semanas, es el síntoma más frecuente en la práctica médica ambulatoria. La investigación de los mecanismos de producción del dolor crónico y de la TC ha detectado vías neuronales similares en ambos síntomas, por lo que el avance investigador sobre el primero ha sido aprovechado paraentender mejor la valoración de la TC.
Esta normativa expone los problemas médicos que tienen a la TC como síntoma predominante o aislado teniendo presente el nivel de evidencia y el grado de recomendación en las propuestas (sistema GRADE). Al respecto, es necesario señalar que en la TC la evidencia disponible se basa sobre todo en estudios observacionales2.
Esta normativa se desarrolla en trespartes: a) Descripción y manejo del síntoma TC; b) Manejo de la TC en las distintas escalas de la asistencia médica, y, c) Problemas y perspectivas planteados en la TC.
DESCRIPCIÓN Y MANEJO DEL SÍNTOMA TOS CRÓNICA
Definición
La tos es un síntoma inherente a la protección del aparato respiratorio. La duración de la tos a lo largo del tiempo se ha establecido en aguda (o tos que no sobrepasa las cuatrosemanas), subaguda (hasta ocho semanas) y crónica (tos de más de ocho semanas). En este documento se va a desarrollar la TC, a la que dividiremos en específica e inespecífica según esté asociada o no a una causa conocida. Por último, fijaremos el conocimiento actual y las normas sobre la TC refractaria (TCR), o TC que persiste a pesar de las terapias dirigidas a las asociaciones conocidas.Epidemiología
La TC es un síntoma muy frecuente en la práctica clínica, con una prevalencia variable en la población general de entre el 12 y el 3,3%4,5. El hábito de fumar está muy vinculado a la TC, pues existe una prevalencia de TC tres veces más alta que los que nunca han fumado o los exfumadores. Una mayor prevalencia de TC también ha sido relacionada a la contaminación ambiental. En el primercontacto del médico con un paciente con TC se deben apreciar las causas generales de TC así como los síntomas de alarma asociados. En todas las guías de la TC al uso, si el tosedor crónico tiene una radiografía de tórax normal, no fuma y no toma inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), se plantean las causas asociadas de la TC con repercusión directa en el tratamiento inicial.Fisiopatología de la tos crónica
El lugar que ocupa la TC en la sintomatología que explica el paciente aparece bien como aislada o bien como un síntoma más junto a otros. Los mecanismos neurobiológicos en el dolor crónico y en la TC son similares, y así, para una magnitud concreta de estímulo doloroso o tusígeno, el paciente con dolor crónico o TC responde más intensamente que si fuera sano; eslo que ha sido denominado hipertusia (similar a la hiperalgesia), y si el paciente recibe un estímulo en absoluto doloroso o tusígeno y responde excesivamente, entonces el estado se denomina alotusia (o alodinia). Hipertusia o alotusia son estados clínicos que se agrupan ahora bajo el concepto de «síndrome de la hipersensibilidad de la tos crónica» (SHTC).
La complejidad del circuito de la tos esincuestionable porque, desde 9 el inicio, diferentes estímulos pueden interactuar entre ellas. Resumiendo, por la repercusión que la fisiología de la TC pueda tener, en el tratamiento de la misma debemos actualmente considerar: a) que el circuito neurológico de la tos puede estar afectado en sí mismo, o, b) la intervención de un factor agravante que altere el reflejo de la tos. El mecanismoneurológico de la tos humana tiene su origen en una estimulación de las terminaciones en las neuronas que convergen en el centro de la tos y que son de dos tipos: fibras C no mielinizadas y fibrasAδ mielinizadas. La mayoría de las fibras C responden a un rango de estímulos irritantes de origen inflamatorio en contraste con las fibrasAδ, que responden a estímulos mecánicos y ácidos12.
Tres son los...