Trauma Vascular Periferico

TRAUMA VASCULAR PERIFERICO.

Las lesiones vasculares pueden clasificarse en varios grupos:

1-Laceración. Lesión por punción a la sección completa de pared arterial.

2-Contusión. Hematoma y fragmentación de la pared arterial

3-Desgarro intimal. La tracción vascular en trauma cerrado o la lesión directa pueden disecar la íntima, provocando prolapso intraluminal y ulterior trombosis.4-Espasmo: ausencia de pulsos o isquemia.

5-Fístula arteriovenosa: Cuando hay lesión concomitante de la arteria y la vena.

6-Falsos aneurismas: Laceraciones selladas parcialmente por coágulos que sufren licuefacción y expansión posterior.

EVALUACIÓN CLÍNICA.

Debe mantenerse un alto índice de sospecha en caso de cualquier herida penetrante que pase cerca de cualquier arteria mayor yconsiderarse el uso de la arteriografía o practicar la exploración quirúrgica inmediata de acuerdo con el caso. El manejo inicial se efectúa de acuerdo a las prioridades descritas en el Manejo inicial del politraumatizado. Debe darse especial interés al tiempo de evolución, la cantidad y características del sangrado, la presencia de choque y la cantidad de líquidos necesarios para la resucitación.Las lesiones arteriales se encuentran frecuentemente asociadas a otros tipos de trauma mayor, lo que dificulta su evaluación, particularmente en casos de choque asociado, lo cual ocurre en un 40-60% de los pacientes. Es frecuente la asociación de trauma vascular con lesiones en nervios y huesos, siendo mas frecuentes en el área axilar y poplítea. En el examen de la herida debe prestarse especialinterés al tipo de sangrado presente, localización y dirección de la herida, presencia de soplos y frémito. Este último, cuando se encuentra sobre un hematoma, indica la posibilidad de una fístula arteriovenosa.

Varios signos característicos se desarrollan en una extremidad luego de interrumpirse la circulación arterial. Los mas importantes son:
- Ausencia de pulsos periféricos
- Palidez
-Dolor
- Parestesias o anestesia
- Parálisis


El riesgo de gangrena y por ende de amputación depende de la arteria lesionada,

La exploración rutinaria de las heridas penetrantes cercanas a grandes vasos ha sido indicada en algunos centros, por considerar la arteriografía costosa e inexacta. Los resultados positivos de la exploración varían entre 36 y 61%, con una baja mortalidad.
En lasheridas penetrantes solo alcanza el 35% de positividad, siendo las áreas de mayor éxito la femoral y la humeral.
La cirugía inmediata es obligatoria. La exploración quirúrgica esta además indicada en pacientes con falla renal, alergia al medio de contraste o en casos en los cuales el paciente debe ser llevado a cirugía con el objeto de lavar fracturas o desbridar tejidos blandos.

Las indicacionesde arteriografía en trauma vascular son:
a- Pacientes hemodinámicamente estables, con signos equívocos de lesión arterial. (Hematomas no pulsátiles, herida cercana a un vaso mayor, ausencia de pulso distal sin otros signos de isquemia, historia dudosa de sangrado arterial).
b- Heridas secundarias a trauma cerrado.
c- Heridas secundarias a proyectiles múltiples.
d- Heridas por proyectilesparalelas a un vaso mayor.
e- Sospecha de fístula arteriovenosa o pseudoaneurisma.
f- Heridas en cuello o tórax.
g- Trauma de tórax con fracturas de primera costilla.





MANEJO DE LAS LESIONES ARTERIALES AGUDAS.

A- Controlar la hemorragia.
La hemorragia, en la mayoría de las circunstancias puede detenerse con la simple compresión digital, por medio de gasas y compresas. No se recomiendael uso de torniquetes por dos razones: el exceso de presión local puede ocasionar daño neurológico periférico irreversible y la obstrucción al flujo venoso aumenta el sangrado local. Además, puede ser causa de daño isquémico.

B- Minimizar el tiempo de isquemia.
El reparo arterial debe intentarse en toda circunstancia a menos que se presenten signos obvios de isquemia irreversible. Las...