14Ter rli

Páginas: 2 (313 palabras) Publicado: 13 de julio de 2010
DECLARACION PREOCUPACIONAL

En Santiago, a ____ de _______________ de 2007, yo _____________ _________________________________ RUT Nº _________________, declaro que las respuestas que doy en elpresente documento son verdaderas.

|Edad | |Peso | |Contextura |Marque “x” |
| || | |Delgada | |
|años | |Kgs. | || |
| | | | |Mediana | |
|| | | |Gruesa | |

|Consumo de cigarros | | Consumo de alcohol| |Consumo de drogas |
|Si |No | |Si |No | |Si |No || | | | | | | | |
| | | || | | | |
|1 – 5 al día | | |Esporádicamente | | |Esporádicamente ||
|6 – 10 al día | | |Una vez a la semana | | |Una vez a la semana | |
|Más de 10 al día | | |Todoslos días | | |Todos los días | |

|¿Hace deporte? | |¿Cuánto le dedica? | |¿Qué...
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