67303315 Historia Clinica Psiquiatrica Modelo

Historia Clinica Psiquiatrica
MODELO HISTORIA CLÍNICA PSIQUIATRIA
HISTORIA CLINICA
NOMBRE: Carlos
ESTADO CIVIL: Casado
OCUPACIÓN: Pensionado del ejercito
RELIGIÓN:Cristiano-evangelico
FECHA NACIMIENTO: 17 de Junio de 1962
LUGAR DE NACIMIENTO: Neiva, Huila
LUGAR DE PROCEDENCIA: Bogota D.C
DIRECCIÓN: San Mateo- SOACHA
CLASE DE ADMISIÓN: Urgencias
FUNTES DEINFORMACIÓN: EL ENTREVISTADO
VALIDEZ: No confiable.
MOTIVO DE CONSULTA: “SE ME ACABARON LOS MEDICAMENTOS”
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente de 40 años de edad, quien ingresa a laclinica Inmaculada, el dia viernes 7 de
mayo de 2010, acompañado de su mamá, al presentar un episodio de ansiedad, llanto
continuo, pensamientos de muerte inminente, e insomnio deconciliacion desde hace 8 dias.
El paciente refiere agotamiento del medicamento. Sin actividad psicótica, agresividad o
autoagresividad.
HISTORIA PERSONAL
Madre, con signos detranstorno de ansiedad no identificado, el paciente refiere una buena
relación familiar, con su padre y sus hermanas. No ingestion de drogas durante el
embarazo.
INFANCIA

ALIMENTACIÓNRECIBIDA: adecuada.
DESARROLLO MODALIDADES FÍSICAS: No refiere
DORMIR: No refiere
DESARROLLO LENGUAJE: no refiere
NACIMIENTO HERMANOS: refiere que tiene 2 hermanas menoresSEPARACIÓN DE LOS PADRES: no
NIÑEZ
ENTRENAMIENTO HÁBITOS HIGIÉNICOS: adecuados.
DESARROLLO FÍSICO: adecuado.
RELACIÓN CON PARES Y ADULTOS: adecuada.
EDAD INGRESO AL COLEGIO, ADAPTACIÓN,CAPACIDAD INTELECTUAL Y
ÉXITO O FRACASO ESCOLAR: estudios escolares hasta 3ro de primaria, por referir
que no le gustaba el colegio.
HOSPITALIZACIONES: no refiere.
3. ADOLESCENCIA YEDAD ADULTA JÓVEN
a) EDUCACIÓN: hasta 3ro de primaria
NIVEL DE EDUCACIÓN: PRIMARIA
EDAD A LA CUAL TERMINÓ: Inconcluso
RAZONES PARA FINALIZAR: no le gusta el estudio....