historia clinica psiquiatrica

HISTORIA CLINICA PSIQUIATRICA

1. IDENTIFICACION :
Nombre: María Rubiela Monroy Pérez
Edad: 34 Sexo: Femenino
Numero De Id: 52 200 036 Tipo: Cedula
Natural De: Bogotá Procede De:Bogotá
Fecha De Nacimiento: 5 Mayo 1980 Dirección: Guacamayas
Estado Civil: Soltera Ocupación: Oficios Varios
EPS: Capital Salud
Estudios Realizados: Noveno grado
Informante:Paciente
Calidad de la información: Poco colaborador
Quien lo trajo: Ella misma
Como llego: Ella sola y ayuda de la hija
NOMBRE DE EL FAMILIAR: Claurentina Álvarez Monroy
TELEFONO DE EL FAMILIAR:DIRECCION DE EL FAMILIAR: Guacamayas

2. MOTIVO DE CONSULTA : Disnea y tos

3. ENFERMEDAD ACTUAL : Paciente femenina de 34 años de edad que se encuentra hospitalizada hace 3 días por cuadroclínico de evolución de 5 días con dificultad para respirar ( disnea grado funcional III ) asociado a tos con expectoración hialina y dolor de garganta de característica urente refiere no poder ingerirningún líquido , refiere haber tomado 500mg de acetaminofén cada 8 horas sin ninguna mejora

4. REVISION POR SISTEMAS:
Cabeza: No refiere
Órganos de los sentidos: hipoacusia
Cardio-respiratorio: disnea, no refiere cardiomegalia o trastornos respiratorios
Gastrointestinal: No refiere diarrea, emesis
Genitourinario: No refiere
Endocrinológico: No refiere
Osteomuscular: No refiereNeurológico y Psíquico: No refiere
Piel y faneras: No refiere

5. ANTECEDENTES PERSONALES
Enfermedades de infancia: No refiere
Patológicas o médicos: Asma, ausencia de pulmón izquierdo,artritis
Traumáticos: Herida en fosa subclavicular izquierda causado por conyugue con arma corto punzante
Quirúrgicos: No refiere
Familiares: asma mayor parte de la familia y abuela maternamurió de cáncer de útero
Farmacológicos: inhaladores, lovastatina y acetaminofén
Toxicológicos: Fumaba hace 20 años dos cigarrillos diarios
Gineco obstétrico:

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