Administración De Personal En Venezuela

1. Definición de expediente (Clínico).

Es el conjunto de documentos escritos, gráficos e imagen lógicos o de cualquier otra índole, en los cuales el personal de salud, deberá hacer los registros, anotaciones y certificaciones correspondientes a su intervención, con arreglo a las disposiciones sanitarias. La historia clínica, también llamada expediente clínico, es un documento legal quesurge del contacto entre el profesional de la salud (médico, psicólogo, enfermero, kinesiólogo, odontólogo) y el paciente donde se recoge la información necesaria para la correcta atención de los pacientes. La historia clínica es un documento válido desde el punto de vista clínico y legal, que recoge información de tipo asistencial, preventivo y social. Se origina con el primer episodio de enfermedado control de salud en el que se atiende al paciente, ya sea en el hospital o en el centro de atención primaria, o en un consultorio médico. La historia clínica esta incluida dentro del campo de la semiología clínica.
El expediente clínica construye un documento principal en un sistema de información hospitalario, imprescindible en su vertiente asistencial, administrativa, y además constituye elregistro completo de la atención prestada al paciente durante su enfermedad.

2. Características de expediente (Clínico).

Debe elaborase letra clara y legible. Uso de vocabulario técnico.
Sencilla, breve, precisa, basada en contenido científico.
Buena ortografía y redacción.
Debe ser específica.
Nombre completo del paciente,
Edad
Sexo
Numero de cama o expedienteDeberán contener fecha
Hora
Nombre completo
Firma de quien la elabora.

Las notas deberán expresarse en lenguaje técnico medico, sin abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras y conservarse en buen estado.
3. Importancia del expediente (Clínico).

La importancia del expediente clínico es tal que transciende la relación medico_paciente, y exige de todos, quienesintervienen en su elaboración, integración, manejo y custodia, lo hagan siempre con esmero, veracidad y pleno sentido de personalidad. Para el enfermo el tener un expediente, significa confianza en la institución: denota además, que se le pone atención, el enfermo internado se da cuenta de que existe un espíritu rector de las acciones que se toman contra la enfermedad. Para el medico tratante es labase de datos que le proporcionan elementos para su diagnostico y tratamiento, es su constancia de trabajar realizado y contiene el material con el que va a delinear programas de estudio, de investigación o de tratamiento para el caso especifico. Para el medico en información, con el expediente clínico todo lo que realiza adquiere importancia y es su instrumento de aprendizaje mas valioso.
Lasnotas de evolución son testigos del apego o dedicación del medico de cabecera con su paciente, para mantenerse en inteligencia, vigilancia de los cambios inducidos para la enfermedad o por la acción terapeuta.

4. Como esta estructurado un expediente (Clínico).

 según las fuentes de información.

 Datos administrativos.
 Anamnesis.

Datos de identidad.
Motivo deconsulta/ingreso.
Historia de la enfermedad actual.
Antecedentes patológicos personales y familiares.
Hábitos tóxicos y datos ambientales.
Historia psicosocial.
Interrogatorio por sistemas y síntomas generales.

 Examen físico.

General.
Regional.
Por sistemas.

 Historia psicosocial.

Nacimiento y desarrollo psicomotor.
Datos sobre edades prescolar y escolar.Historia educacional.
Historia psicosexual y matrimonial.
Adaptabilidad social.
Actividades generales e intereses.
Historia médica psicopatológica anterior.
Historia socioeconómica.

 Discusión diagnóstica.
 Control de laboratorio.
 Evolución.
 Hoja de especialidades.
 Indicaciones médicas.
 Observaciones de enfermería.
 Hoja de egreso.

 Por problemas de salud, los...