Adultos Mayores

ENCUESTAS A ADULTOS MAYORES DE LAS TALITAS

1. APELLIDO Y NOMBRE(OPTATIVO): |
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2. EDAD: FECHA DE NACIMIENTO: |
3. ESTADO CIVIL:1 | SOLTERO | 4. | SEPARADO LEGAL |
2 | CASADO | 5. | SEPARADO DE HECHO |
3 | UNIDO | 6. | VIUDO |
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SABE LEER Y ESCRIBIR SI | NO |
| CUAL ES NIVELEDUCATIVO MAS ALTO QUE ALCANZÓ 1 | SIN INSTRUCCCION FORMAL | 4 | SECUNDARIA INCOMPLETA |
2 | PRIMARIA INCOMPLETA | 5 | SECUNDARIA COMPLETA |
3 | PRIMARIA COMPLETA | 6 | TERCIARIO/UNIVERSITARIO ||
TIPO DE VIVIENDA 1 | CASA |
2 | DEPARTAMENTO |
3 | INSTITUCION |
4 | HOTEL O PENSION |
5 | CASA DE INQUILINATO |
6 | CASILLA O RANCHO |
7 | VIA PÚBLICA |
8 | OTROS |
| USTED OSU FAMILIA OCUPAN LA VIVIENDA EN CALIDAD DE: 1 | PROPIETARIO DE LA VIVIENDA |
2 | INQUILINO |
3 | OCUPANTE EN RELACION DE DEPENDENCIA |
4 | OCUPANTE POR PRESTAMO O CESION |
5 | PROPIETARIOSOLO DE LA VIVIENDA |
6 | OCUPANTE DE HECHO |
7 | OTROS |
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CON QUIEN CONVIVE? RESPUESTA MULTIPLE. | 1 | CONYUGE/PAREJA |
2 | HIJOS/HIJASTROS |
3 | YERNOS/NUERAS |
4 | NIETOS |
5 |PADRE/MADRE |
6 | SUEGROS |
7 | HERMANOS |
8 | OTROS FAMILIARES |
9 | OTROS NO FAMILIARES |
10 | VIVE SOLO |
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CONCURRE AL MEDICO CON PERIODICIDAD? | |
A QUE SERVICIO DE SALUDCONCURRE?CAPS, PAMI, PROFE U OTROS? | |
TIENE ALGUNA ENFERMEDAD DIAGNOSTICADA? CUAL? | |
TOMA MEDICAMENTOS? | |
REQUIERE AYUDA PARA REALIZAR ALGUNAS DE ESTAS ACTIVIDADES DIARIAS? | | SI | NO |USAR EL TELEFONO | | |
REALIZAR LAS COMPRAS | | |
PREPARAR SU COMIDA | | |
CUIDAR LA CASA | | |
MANEJAR SU DINERO Y HACER TRÁMITES | | |
UTILIZAR LOS MEDIOS DE TRANSPORTES | | |PREPARAR Y TOMAR LA MEDICACION | | |
LAVAR SU ROPA | | |
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QUIEN LE BRINDA CUIDADOS, LO AYUDA O LO ACOMPAÑA CUANDO USTES LO NECESITA? | | GRUPO CONVIVIENTE |
| FAMILIA NO...