Alatraciones Quimicas

Nefrología

al día

Capítulo 12 Trastornos del metabolismo ácido-base
Roberto Alcázar Arroyo, Marta Albalate Ramón, Patricia de Sequera Ortiz

1.

FISIOLOGÍA DEL EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE. CLASIFICACIÓN DE LAS ALTERACIONES DEL EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE

1.1. ¿De qué trastorno se trata? 1.2. ¿Es adecuada la respuesta secundaria? Tampones. Sistema CO2/HCO3– y mecanismos de compensación 2.ACIDOSIS METABÓLICA CON HIATO ANIÓNICO AUMENTADO

2.1. Tratamiento 2.2. Consideraciones específicas 3. ACIDOSIS METABÓLICA CON HIATO ANIÓNICO NORMAL

3.1. Tratamiento 3.2. Consideraciones específicas 4. 4.1. 4.2. 4.3. 4.4. 5. ALCALOSIS METABÓLICA Etiología Respuestas secundarias a la alcalosis metabólica Manifestaciones clínicas Tratamiento ALTERACIONES DEL EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE DE ORIGEN RESPIRATORIO5.1. Acidosis respiratoria 5.2. Alcalosis respiratoria 6. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

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Nefrología al día

1. FISIOLOGÍA DEL EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE. CLASIFICACIÓN DE LAS ALTERACIONES DEL EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE
Existen varias aproximaciones para la evaluación y clasificación de las alteraciones del equilibrio ácido-base. La propuesta fisicoquímica es la más reciente y se basa en ladiferencia de iones fuertes, en la concentración total de ácidos débiles plasmáticos y en la presión parcial de anhídrido carbónico arterial (pCO2). De gran aceptación entre anestesiólogos e intensivistas, es un abordaje de gran complejidad, tanto técnica como de interpretación. Por ello en este capítulo se utilizará la aproximación fisiológica, basada en el pH, la pCO2 y el bicarbonato plasmático, quecreemos que es la más sencilla, rigurosa y práctica para clasificar y tratar de forma sistemática las alteraciones del equilibrio ácido-base. Ante todo trastorno ácido-base se debe responder a tres preguntas: ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ Para ello se utilizan 4 parámetros básicos: 1. La concentración plasmática de H+. Indica la gravedad del trastorno. En la práctica se mide como pH (pH =–log[H±]). Rango normal: 7,35-7,45, que equivale a una [H+] de aproximadamente 40 ± 5 nM. 2. La pCO2. Indica la respuesta respiratoria. Valores de referencia: 3545 mmHg. Se consideran valores críticos: < 20 y > 70 mmHg. 3. La concentración plasmática de bicarbonato (HCO3–) o CO2 total. Indica el estado de los sistemas tampón. Valores de referencia de HCO3–: 21-29 mEq/l (mEq/l = mMol/l) Seconsideran valores críticos: < 8 y > 40 mEq/l. 4. El hiato aniónico (anion gap). Orienta el diagnostico diferencial. Diferencia entre las principales cargas positivas (cationes) y negativas (aniones) del plasma (ecuación 1). Rango normal: 12 ± 4 mEq/l (si el laboratorio usa electrodos selectivos, el rango de normalidad es 6 ± 3 mEq/l). Ecuación 1. Hiato aniónico Hiato aniónico = [Na+] – ([Cl–] + [HCO3–])1.1. ¿De qué trastorno se trata?
Los parámetros anteriores, y siguiendo este orden: pH, pCO2, HCO3– e hiato aniónico nos permitirán reconocer el tipo de trastorno ácido-base de acuerdo con el algoritmo de la figura 1.
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Trastornos del metabolismo ácido-base

[H+] / pH

↑ [H+] pH < 7,35

Normal pH: 7,35-7,45

↓ [H+] pH > 7,45

Trastorno mixto: – pCO2 y HCO3– bajos – pCO2 yHCO3– aumentados – Aumento del hiato aniónico Acidosis Alcalosis

↓ HCO3– Acidosis metabólica

↑ pCO2 Acidosis respiratoria

↑ HCO3– Alcalosis metabólica

↓ pCO2

Alcalosis respiratoria

Figura 1
Evaluación de los trastornos ácido/base.

Las acidosis metabólicas se dividen en función del valor del hiato aniónico: ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ do, endógeno o exógeno. Son las acidosisnormoclorémicas. ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ to al exterior del organismo. Se denominan acidosis hiperclorémicas. Aproximadamente tres cuartas partes del valor del hiato aniónico corresponden a la albúmina sérica, que es un anión, por lo que en la valoración del hiato aniónico se debe tener en cuenta si existe hipoalbuminemia, así como otras circunstancias que se recogen en la tabla 1.

1.2. ¿Es adecuada la...