Alimentos
HISTORIA NO________________
1. DATOS PERSONALES
Nombres y Apellidos _____________________________________________________________________________________________
Fecha de Nacimiento ____________________________________________________________
_______Edad______________________
Documento de Identidad__________________________________________________________________________________________
Profesión___________________________________________________
____________________________________________________Eps_________________________________________________________
___________________________________________________
Dirección___________________________________________________
____________________________________________________Teléfono____________________________________________________
______ Celular_______________________________________
Correo Electrónico_______________________________________________________________________________________________
Numero de Hijos_______________________________________________________
__________________________________________
PosibleEmbarazo____________________________________________________
____________________________________________
Menopausia__________________________________________________
__________________________________________________
Padece dealguna Enfermedad: Si_______ No______ Cual________________________________________________________
_______
2. MEDICAMENTOS
Corticoides_____________________________________________________________________________________________________
Analgésicos_________________________________________________
____________________________________________________Anticonceptivos_____________________________________________
____________________________________________________
Insulina____________________________________________________
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