Alumna

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ESQUEMA DE ESTUDIO DE CASO

CAPITULO I: FASE DE VALORACIÓN

1.1 ELECCIÓN DEL CASO

1.1.1 Datos de filiación.
Nombre : R. C. L. A
Sexo : Masculino
Etapa de vida : Adulto mayor
Edad cronológica : 80 años
Lugar de nacimiento : Imperial
Fecha de nacimiento : 31. 10. 1930
Grado de instrucción : Secundaria completa
Estado civil : Viudo
Numero de hijos : 2Idioma : Castellano
Religión : Católico
Domicilio : Imperial
Ocupación : Jubilado

1.1.2. Motivo de ingreso.

Paciente adulto mayor de 80 años de edad ingresa a URPA post operado inmediato de prostatectomía se encuentra postrado en posición decúbito dorsal con vía periférica en miembro superior derecho pasando Cl Na al 9/000, se observa apósitos limpios y secos ezona quirúrgica en región supra púbica, con dren tubular lateral a herida operatoria con irrigación vesical, drenaje hematúrico , se encuentra bajo anestesia regional epidural con inactividad en miembros inferiores.

1.1.3. Antecedentes patológicos
* hipertensión arterial (hace 10 años)
* niega diabetes mellitus
* niega asma
* niega alergia algún fármaco

1.1.4. DiagnosticoMedico

Hiperplasia Prostática Benigna (HPB)
1.1.5. Tratamiento medico

NPO
Dextrosa al 5% 1 fco
Hipersodio al 20% 1 amp
Cl Na al 9/ooo 1 fco
Cefazolina 1gr E.V cada 8 horas
Metamizol 1gr E.V cada 8 horas
Ranitidina 50 mg E.V cada 8 horas
Captopril 25 mg 1 tab cada 8 horas
Realizar balance hídrico estricto
Control de funciones vitales

1.2. RECOLECCIONDE DATOS

1.2.1 Datos Subjetivos



VALORACION DE ENFERMERIA AL INGRESO

DATOS GENERALES

Nombre del paciente: R. C. L. A Fecha de nacimiento: 31. 10. 1930 edad: 80 años
Fecha de ingreso al servicio: 18-04-2011 hora: 03:00 pm persona de referencia: hija Teléfono: ---------
Procedencia: admisión ( ) emergencia ( ) otros (x)
Forma de llegada: ambulatorio( ) silla de ruedas ( ) camilla (x)
Peso: 73 Kg Estatura: 1.53 cm P/A: 140/80mmHg F.C: 70x´ T: 36.3ºC
Fuente de información: paciente (x) familia/amigo ( ) otros:

ANTECEDENTE DE ENFERMEDAD Y QUIRURGICAS:

HTA (x) DM ( ) gastritis/ulceras ( ) TBC ( )
Otros:
Cirugías: si ( ) no (x)Especifique: Fecha:
Alergias y otras reacciones: fármacos ( ) alimentos ( ) otros ( )
Signos y síntomas:

VALORACION DE ENFERMERIA SEGÚN DOMINIOS

DOMINIO 1: Promoción de la Salud

CLASE 1: Toma de Conciencia

Ud. Cuida su salud: si (x) no ( )
Realiza controles médicos periódicos si ( ) no (x)
Frecuencia:
Estilo de vida/hábitos:
USO DE TABACOUSO DE ALCOHOL
Si ( ) no (x) si ( ) no (x)
Cant. /frec: Cant. /frec:
Comentarios:
Paciente refiere: “tomo ua que otra vez solo en ocasiones especiales y eso todavia”
Consumos de medicamentos con o sin indicación:
¿Qué toma actualmente? Dosis/Frec. Ultima dosis
Captopril 25 mg 1 tab por las nochesMotivo de incumplimiento de indicaciones medicas en la familia y comunidad
Estado de higiene:
Corporal: buen
Higiene: buen
Comunidad: regular
Estilo de alimentación: variada

CLASE 2: Manejo de la SaludEsta en algún programa de atención integral si ( ) no (x)
Cumple con sus citas si (x) no ( )
Cumple con el régimen indicado si (x) no ( )
Asiste a charlas educativas de salud si ( ) no (x)
Pone en práctica los conocimientos recibidos si (x) no ( )

DOMINIO 2: Nutrición

CLASE 1: Ingestión
CLASE 2: Digestión...
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