ANALISIS DE CASO CLINICO DE MUERTE INFANTIL

ANALISIS DE
CASO CLINICO
DE MUERTE
INFANTIL
2013

FILIACIO
N
HISTORIA CLINICA
: 4024
 SIS : 7-46961496
 DNI : No tiene
 NOMBRES : C. Y.
 APELLIDOS
: Q. V.
 FECHA DE NACIMIENTO : Cerro de Pasco
 DOMICILIO
: Jr. Bolognesi Numero 433
 FECHA DE INGRESO
: 30 –Octubre -2013
 HORA DE INGRESO
: 2: 40 pm
 SERVICIO : ENFERMERIA
 FECHA DE FALLECIMIENTO
: 6 – Noviembre – 2013
 HORA DEFALLECIMIENTO
: 6 Y 30 am
 SERVICIO : En el trayecto al Hospital D.A.C.


ANTECEDENTE
ANTECEDENTES PERSONALES S
GENERALES :
MADRE
:
CPN : 9
N° EMBARAZO: 1
LUGAR DE CONTROL
: CS TUPAC AMARU
PARTO
: EUTOCICO
LUGAR DEL PARTO : HOSPITAL D.A.C
ATENDIDO POR
: PROF DE SALUD
NIÑA
:
EDAD GEST
PESO AL NACER
TALLA AL NACER
PC
: 31
APGAR
LME

: 39 SEM
: 1990 KG
: 42.5 CM
PT: 26
: 1´ 5, 5´ 7

ANTECEDENTES PERSONALESPATOLÓGICOS :
Ninguno
ANTECEDENTES FAMILIARES PATOLÓGICOS : Ninguno

BCG

HVB

UNICA

UNICA

29 -10 13

24-9-13

PENTAVALENT
E

1

RN 1
C

RN 2 C

1M

2-1013

9-10-13

29-10-13

2

3

2M

APO

1

2

3M

ROTAVIRU
S

3

1

2

4
M

5
M

6M

NEUMOCOC
O

1

7
M

8
M

INFLUENZ
A

2

1

2

9
M

10
M

11
M

FECHA

HOR
A

FV

ANTROP
OMETRIA

2-10-13
(8 DIAS)

3.00
pm

Tª :
36.8 ªC
FC :
142 x´
FR :
40x´Peso:
2.200 Kg
Talla:
45 cm
PC:
32 cm

EVOLUCION
OCURRENCIA

Madre acude con la menor por control, no refiere malestar presenta
ningún signo alarma. Niega Violencia Familiar.
RN activa despierta en aparente estado general
PIEL Y MUCOSAS: Tibia icterica
CABEZA: Normocefálico, fontanelas normotensa, nariz
permeable, boca húmeda
CUELLO: Móvil, flexible, no adenopatías
TORAX: pasa bien aire, nosoplos, no ruidos, tetillas formadas
ABDOMEN: B/D no doloroso. ombligo en proceso de
cicatrización
GENITALES: desarrollo normal
MIEMBROS SUP E INF: móviles
REFLEJOS: presentes, succión ,marcha, babinski, moro,
DIAGNOSTICO
RN CON BAJO PESOTAMIENTO
•Control del RN 1
•O y C nutricional
•O y C signos de alarma
•Lactancia materna exclusiva
•Lavado de manos, pezones
•Técnica de amamantamiento
9-10-13 Porcontrol : Madre se compromete a brindar LME hasta
los 6 meses nada de te ni mate

EVOLUCION
FECHA

HOR
A

FV

2-10-13
(8 DIAS)

3.35 T ª :
pm
36.8 ªC
FC :
142 x´
FR :
40x´

ANTROP
OMETRI
A

OCURRENCIA

Peso:
2.200 Kg
Talla:
45 cm
PC:
32 cm

Paciente presenta lagrimeo abundante, niega molestias
EXAMEN FISICO
Recién nacido activo despierto, en aparente regular estado
general.
PIEL Y MUCOSAS: Tibia,ictérica
OJOS: Presenta secreción purulenta
PULMON: Normal
CORAZON: Normal.
ABDOMEN: Normal
SISTEMA NERVIOSO: Despierto activo
DIAGNOSTICO
BAJO PESO
CONJUNTIVITIS
TRATAMIENTO
•Alimentación y lavado de manos
REFERENCIA
H.D.A.C. servicio de Pediatría

EVOLUCION
FECHA

HOR
A

FV

9-10-13
(15 DIAS)

4.10
pm

Tª :
37 ªC
FC :
140 x´
FR :
37 x´

ANTROPO
METRIA
Peso:
2.400 Kg
Talla:
45 cm
PC:
32 cmOCURRENCIA
Madre no refiere molestias en la evaluación de signos de peligro no
presenta ningún signo. Niega Violencia Familiar. Conjuntivitis recuperado
aunque no lo llevo al Hospital
EXAMEN FISICO
AREG, AHEN, AREH
PIEL Y MUCOSAS: Tibia, hidratadas
CABEZA: Normocefálico
CUELLO: Móvil, flexible, no adenopatías
TORAX: pasa bien aire, no soplos, no ruidos, tetillas formadas
ABDOMEN: blando depresible nodoloroso, muñón umbilical
proceso de cicatrización
SNC: Activa despierta
GENITALES: normales, conservados
REFLEJOS: presentes, succión ,marcha, babinski, moro entre otros
DIAGNOSTICO
RECIEN NACIDO CON BAJO PESO AL NACER (PO712)
TRATAMIENTO
•Control del recién nacido #2
•O y C LME
•O y C signos de alarma
•O y C lavado de manos
•No se vacuna por bajo peso
CITA: 16-9-13 Por ESNI (16-10-13)

EVOLUCIONFECHA

HOR
A

FV

ANTROP
OMETRI
A

OCURRENCIA

16-1013
(22
DIAS)

3.25
pm

Tª :
36.4 ªC
FC :
140 x´
FR :
42 x´

Peso:
2.400 Kg
Talla:
45 cm
PC:
33 cm

Madre acude por peso y talla no refiere molestias en la
evaluación de signos de peligro no presenta ningún signo. Niega
Violencia Familiar.
EXAMEN FISICO
AREG, AHEN
PIEL : Tibia y rosada
CABEZA: Normocefálico, nariz permeable, orofaringe no...