anamnesis de enfermeria

ANAMNESIS DE ENFERMERIA
DATOS BIBLIOGRAFICOS.
NOMBRE DEL PACIENTE: Mariam Domínguez Quesada
NO. EXPEDIENTE: 667 FOLIO: 2864935185F
EDAD: 37años SEXO: Femenino EDO. CIVIL: Casada
SERVICIO: Medicina Interna. NUM, DE CAMA: 5.
FECHA: 17/junio/14 INTERROGATORIO: Directo.

ANTECEDENTES
HEREDITARIOS Y FAMILIARES: Padre finado por cáncer de estómago. Madre con colesterol controlada. Tíopaterno con asma. Hermanos mayores con obesidad nivel 2. Demás familiares preguntados y negados.
PERSONALES NO PATOLOGICOS:
LUGAR DE NACIMIENTO: San Andrés Tuxtla
RESIDENCIA: San Andrés Tuxtla EDO. CIVIL: Casada
RELIGION: católica ESCOLARIDAD: Carrera comercial
TIPO DE VIVIENDA: Cuenta con un departamento de dos plantas espacioso. Cuenta con dos recamaras, sala, 3 baños y una cocina.SERVICIOS: Cuenta con agua de tinaco, drenaje, luz eléctrica, gas y teléfono. TELEFONO: 94-2-67-89 AGUA: ✔ LUZ: ✔ DRENAJE: ✔
HABITOS HIEGINICOS-DIETETICOS: Hábitos de alimento con dudosa procedencia. Agua de un tinaco al aire libre, la misma que ocupa para sus alimentos y para higiene personal.
PERSONALES PATOLOGICOS: Refiere apendicetomía hace 2 años, asmática, internada por tifoidea hace 5 meses ydesnutrición. Toxicologicos y transfuncionales negados.
GINECO OBSTETRICOS:
MENARCA: 12 años CICLOS: 30x4 IVSA: 17 años No. PAREJAS SEXUALES: 2
DOC: Negado FUR: 17/06/14 GESTA: 0 PARTOS: 0 ABORTOS: 0
CESAREAS: 0 FUP: MPF: Condones, pastillas anticonceptivas.
PADECIMIENTO ACTUAL: En estos momentos con mareos, náuseas y vómitos con temperatura de 39°. Orina oscura y heces colorarcilla. Principios de ictericia.
EXPLORACION FISICA: Con palidez de tegumentos, ictericia generalizada, conjuntivas ictéricas, mucosas orales semihidratadas, campos pulmonares bien ventilados, ruidos cardiacos rítmicos y de buena intensidad, abdomen blando deprecible, dolencia a la palpación, se palpa hígado agrandado de tamaño, genitales omitidos, MMII sin edema.
DIAGNOSTICO MEDICO: HepatitisA/ Desnutrición
TRATAMIENTO MEDICO: No precisa reposo en cama. No se necesitan suplementos vitamínicos. Están contraindicados los corticosteroides.
ESTUDIOS DE LABORATORIO: Marcadores sanguíneos auto inmunitarios, pruebas de función hepática, BHC, QSC, EGO, TA, TTP, ES,
Panel de hepatitis, biopsia hepática.
ESTUDIOS DE GABINETE: Ecografía abdominal, exámenes para diagnosticar hepatitis A,Rx abdomen simple, uso abdominal (hígado, vías biliares, páncreas).









RESUMEN DE LAS 14 NECESIDADES

1.- NECESIDAD DE OXIGENACION Disnea producida por asma, sin presencia de tos o dolor asociado con la respiración, no es fumadora, presenta respiración de 22x1 y temperatura de 39°, estado de conciencia en alerta con principios de ictericia.

2.- NECESIDAD DE NUTRICION EHIDRATACION Dieta habitual de tipo normal, realiza dos comidas diarias, con trastorno digestivo por desnutrición sin presencia de alergias ni intolerancias alimentarias, no presenta problemas de masticación ni deglución, piel con turgencia amarillenta, membranas mucosas hidratadas, cabello quebradizo y débil, con presencia de caries.

3.- NECESIDAD DE ELIMINACION Hábitos intestinales normales,presenta orina oscura y heces con tono amarillento. No cuenta con antecedentes por hemorragias y enfermedades renales. No usa laxantes, sin hemorroides ni presente dolor al eliminar. Presenta abdomen agrandado con ruidos intestinales presentes.
4.- NECESIDADES DE TERMORREGULACION Es adaptable a los cambios de temperatura. Preferencia por el clima cálido. Piel con turgencia amarillenta ysemihidratada con transpiración regular.
5.- NECESIDADES DE MOVERSE Y MANTENER UNA BUENA POSTURA Capacidad física débil. En tiempos libres consume comida rápida y en descanso ve televisión . Presenta debilidad del sistema musculo esquelético. Mantiene una postura no erecta, sin necesidad de ayuda al deambular ni dolor al movimiento, sin presencia de temblores, estado de conciencia alerta, Estado emocional...