Anamnesis
I) IDENTIFICACIÓN DEL NIÑO.
Nombre completo: ………………………………………………………………………
Fecha de Nac.: …………….....Edad cronol. Al ingreso: ………………………………...
Escuela a la que asiste:……………………………….Curso: ………Jornada:………..
Domicilio actual: ………………………………………Fono: …………………………
Motivo de ingreso: ……………………………………………………………………….
Referido por: Institución………………………………..Profesional: …………………..
Datos proporcionados por:………………………………………………………………
Fecha: ……………………………………………………………………………………
II) Historia Educacional.
|Concurrencia |Año |Causa |Año |Edad|Causa |Año |
| | |Repit. | | |Repit. | |
|Rechazo || | | | | |
| Actitud normal | | | || | |
5) ACTITUD DEL NIÑO FRENTE A LA FAMILIA.
| | Padre |Madre |Hermanos |Abuelos |Otros|¿Quién? |
|Dependencia | | | | | | |
|Indeferencia | || | | | |
|Rechazo | | | | | ||
|Actitud normal | | | | | | |
IV) ANTECEDENTE MÓRBIDOS FAMILIARES:Consanguineidad: SI - NO
|Hay en la familia |Padre |Madre |Hermanos |Abuelos |Otros |¿Quién? |Observaciones...
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