Anamnesis psicologica

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ANAMNESIS

I. IDENTIFICACION

Nombre : ____________________________________________
Fecha de nacimiento : ____________________________________________
Edad :____________________________________________
Curso : ____________________________________________
Domicilio : ____________________________________________
Teléfono : ____________________________________________
Conquien Vive : ____________________________________________
Diagnostico : ____________________________________________

Nombre de la informante : ____________________________________________
Fecha dela entrevista : ____________________________________________

II. ANTECEDENTES FAMILIARES

Nombre de la madre : ____________________________________________
Edad :____________________________________________
RUT : ____________________________________________
Nivel de estudios : ____________________________________________
Profesión o actividad :____________________________________________
Lugar de trabajo : ____________________________________________
Dirección Teléfono : ____________________________________________
Teléfono :____________________________________________

Nombre del Padre : ____________________________________________
Edad : ____________________________________________
RUT : ____________________________________________
Nivel deestudios : ____________________________________________
Profesión o actividad : ____________________________________________
Lugar de trabajo : ____________________________________________
DirecciónTeléfono : ____________________________________________
Teléfono : ____________________________________________

Antecedentes grupo familiar

Nombre Edad Parentesco ActividadIII ANTECEDENTES ECONOMICOS

Tipo de vivienda:

Casa o departamento
Zona Urbana
Zona Rural
Propia
Arrendada
Allegado

Servicios Básicos:

Agua potable...
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