anamnesis

N° DE ORDEN:__________
ANANMENESIS PSICOLOGICO
I. DATOS GENERALES
a) Personales
Nombre Y Apellidos: __________________________________________________________________________
Fecha De Nacimiento: _____-_____________-_________ Edad: _____________ Sexo: _____________________
Lugar De Nacimiento: ______________________-_________________________-_________________________Distrito Provincia Departamento
Tiempo De Residencia En Lima: _________________________________________________________________
Referido Por: ________________________________________________________________________________
Fecha De Examen: __________________________________ Informante:_______________________________
Domicilio: _____________________________________________ Teléfono/cel.: _________________________
b) Familiares que han estado y/o están en relación con el niño:
PARENTESCO
NOMBRE
EDAD
OCUPACION
GRADO DE INSTITUCION
VIVE

















































c) Problema actual
1. Sintomatología (momento de la aparicióndel síntoma, actitudes de la familia respecto, cambios en relación con personas o lugar, evolución)._______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2. Otros problemas actuales ( relacionados a la alimentación, sueño, eliminación, respiración, motores sensoriales)._______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

II. HISTORIA Y DE SARROLLO
A. Condiciones del embarazo y partoEstado psicológico: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________

¿Hijo deseado? Si ( ) No ( ) ¿Por qué? _____________________________________________________
¿Sexo deseado? Si ( ) No ( ) ¿Por qué?_____________________________________________________

EMBARAZO
PARTO

Hemorragia ( )
Nauseas ( )
Hipertensión( )
Edema ( )
Normal ( )

Perdidas ( )
Enfermedades()
Accidentes ( )
Radiografías( )
Conflicto Rh ( )

A término ( )
Prematuro ( )
Espontaneo( )
Inducido ( )
Duración ( )
Roturade fuente ( )
Presentación( )
Medicación ( )
Fórceps ( )
Cesárea ( )
Explicar: __________________________________________________________________________________________
Explicar: __________________________________________________________________________________________
Ha utilizado y/o tomado durante el embarazo:
Alcohol: ( )Tabaco: ( ) Drogas: ( ) Anticonceptivos: ( )
Otros: ______________________________________________________________________________________

Niño
Cianosis Carpa de Oxigeno
Asfixia Incubadora. Si ( ) No ( )...