anamnesis

Anamnesis

Lugar:
Fecha: / /

I.- Datos de identificación

Nombre: Sexo:
Fecha de Nacimiento: / / Edad:
Lugar de Nacimiento:
Nivel de Escolaridad:Nombre y Dirección del Colegio:

Teléfono: Nombre de la Maestra:
Nombre del Entrevistado:
Relación con el Paciente:
Dirección de Habitación:

Teléfono:

II.-Referencia

Referido por:
Motivo de Consulta:

III.- Datos Familiares


Nombre
Vive con el Paciente
Fecha de Nacimiento
Grado deInstrucción
Ocupación
Madre





Padre





Hermanos
























IV.- Datos Significativos del Niño

Pausas largas al hablar:
Pronunciación:Vestimenta
Si
No
Abotona y Desabotona solo


Hace nudos y lazos


Se Viste y Desviste solo


Se peina solo



Alimentación
Si
No
Bebe en vaso o taza


Come solo


Utiliza cucharaUtiliza cuchillo


Utiliza tenedor



Aseo Personal
Si
No
Se baña solo


Se lava el cabello


Se lava las manos




V.- Datos de Personas que viven con el PacienteNombre
Edad
Relación con el paciente













Persona que atiende al niño generalmente:
Estado civil de los padres: Casado Divorciados
Concubinato SeparadosReligión:




Ingresos Mensuales del Hogar: Menos de BSF. 900
Entre BSF 900 y BSF 2.000 Entre BSF 2.000 y BSF 4.000
Entre BSF 4.000 y BSF6.000 Más de BSF 6.000.

Tipo de Vivienda: Casa Apartamento Rancho
Quinta

Tendencia de la Vivienda: Propia Alquilada

Familiares con antecedentes Médicos yPsiquiátricos importantes
Parentesco
Edad
Enfermedad













VI.- Historia PRE-NATAL

Características del embarazo

Nº Sexo esperado: Deseado:
Natural: Inseminación...