anamnesis
Nombre de la madre :........................................................................................... Edad mental : .........................................................
Nombre del niño :........................................................................................... E. Cronológica: ........... (días) ............ (meses) ......
Fecha de Evaluación : ........................................................................................... EM/EC:................. PE=C.D.= ..................................
Fecha de Nacimiento : ........................................................................................... Peso: ............................Talla: ............................... Establecimiento : ........................................................................................... - Normal
Examinador :........................................................................................... Desarrollo Psicomotor: - De riesgo
- Con retraso
EDAD ITEM PUNTAJE PONDERACIÓNOBSERVACIONES
1. (S) Fija la mirada en el rostro del examinador.............................................. 6
UN 2. (L) Reacciona al sonido de la campanilla.................................................... c/u
3. (M) Aprieta el dedo índice del examinador ...................................................
MES 4. (C) Sigue con la vista la argolla (ángulo de 90ª)...........................................
5. (M) Movimiento de la cabeza en posición prona ...........................................
6. (S) Mímica en respuesta al rostro del examinador........................................ 6
DOS 7. (LS) Vocaliza en respuesta a la sonrisa y conversación del examinador ....... c/u
8. (CS) Reacciona ante el desaparecimiento de la cara del examinador ...............
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