Anamnesis

HISTORIA CLÍNICA PSICOLÓGICA

I. ANAMNESIS:

A. DATOS GENERALES

a. Filiación:

1.-Nombre : Z. M. V. O

2.-Edad : 39 años

3.-Sexo : Femenino

4.-Ocupaciòn : ninguna

5.-Grado deinstrucción : Primaria Completa

6.-Procedencia : Trujillo

7.-Lugar de Nacimiento : Trujillo

8.- Fecha de Nacimiento : 27 de mayo de 1969

9.-Estado civil : Soltera

10.-Lugar que ocupa en la familia : 5/6

b. Motivo de Consulta

Explorar el estado psicológico y mental en lasdiversas áreas del ser humano para fines de Práctica del curso de Psicología Clínica.

c. Referente: La madre.

d. Fecha de estudio: 18/11/08

e. Evaluador:

• Yahaira Lizeth Lozano Novoa

• María Elena Odiaga Rivadeneira

B. TRASTORNO O ENFERMEDAD ACTUAL

a. Tiempo del trastorno o Enfermedad

La enfermedad es desde su nacimiento pero lanotaron a partir de los 4 años por lo tanto tiene 39 años de tiempo de enfermedad.

b. Forma de inicio

Insidioso, en este caso notaron la enfermedad porque la paciente era agresiva, caprichosa, lloraba con facilidad, no quería ir al jardín, era huraña, desobediente y tenía dificultad en el aprendizaje.

c. Síntomas Principales

• Temblor de manos.

• Dolor decorazón (opresión de pecho).

• Dolor de cabeza.

• Babea.

• Sensación de miedo.

• Sensible, llora con facilidad.

• Mareos.

• Incomodidad.

• Vómito.

Signos Principales

• Subir de peso (ansiedad).

• Esofagitis.

• Gastritis.

• Alucinaciones.

• Asma.

• Ronca.

d. RelatoFue a los 4 años cuando su madre se dio cuenta que la evaluada tenía problemas pues se mostraba, agresiva, huraña, lloraba, no quería ir al colegio, tenía dificultades para el aprendizaje fue por esto que acudió a un psiquiatra el cual le dijo tenía retardo mental y desde ese entonces es medicada (35 años con medicamentos), en la actualidad ha sido internada varias veces en la clínicapsiquiátrica de Ascope ya que en ocasiones su agresividad se acrecienta presentándose sus crisis emocionales esquizofrénicos.

Llora con facilidad desde la muerte de su padre hace 7 años, ronca aproximadamente 2 veces a la semana de manera intensa y por lo general es cuando se le presentan ensueños acompañado de sensación de miedo, desde hace 20 años presenta dolor de corazón como índice deproblemas cardiovasculares pero estos son leves, de igual modo el dolor de cabeza sólo que este es más intenso y con mayor frecuencia. En este mes tras una crisis fue internado en el hospital de Ascope; recetándole medicamentos más potentes ocasionándole temblor de manos leve de manera repetitiva todos los días, vómito, mareos, baba de manera constante todos los días sin poder evitarlo esto lecausa incomodidad, se desespera y llora, en estas últimas semanas ha subido de peso por consumo concurrente de harina, aumento moderado del apetito diario dado por la misma ansiedad. Todo esto conlleva a la presentación de alucinaciones hace 14 años de manera brusca, gastritis desde hace aproximadamente 4 años, además desde hace 6 años presenta síntomas asmáticos y esofagitis por ser muyvulnerable a enfermedades.

e. Antecedentes Clínicos

• A los 6 meses se cayó de las manos de su madre.

• A los 5 años tifoidea por contagio, al comer una fruta sin lavar del mercado que cogió su hermano y se la invitó.

• A los 6 años se cayó del segundo piso.

• Hace 7 años tras la muerte de su padre: Depresión situacional y de manera esporádica...