Andres rojas







ELIZABETH MARTÍNEZ SIERRA
Registro: 11796595 N.L: 134
Historia Clínica Pediátrica
Aula 331 - 8am

12 de febrero del 2010

HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA
1.-FICHA DE IDENTIFICACIÓN:
Nombre: Andres Rojas Sandoval Edad: 6 años Sexo: Masculino
Lugar y Fecha de Nacimiento: 10 de juniodel 2003. Escolaridad:6° Primaria
Domicilio: Cerrada Almendras# 58 int. Villas de la Loma
Padre: Fernando de Jesus Rojas Roman Edad: 32 años Profesión: Maestro
Madre: Elvia Sandoval Orozco Edad: 33 años Oficio: Intendente
Informante: Parentesco:
Fecha de Elaboración: 11 de febrero Registro: 115637
2.- MOTIVO DE CONSULTA:
“El niño se aguanta de hacer popo y me comenta que no siente cuandosale y se mancha su calzón”
3.- ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES:
Madre: En aparente buen estado de salud
Padre: En aparente buen estado de salud
Estado civil de los padres: Divorciados
Dinámica familiar: Actualmente padres divorciados, refiere la madre haber tenido discusiones y agresiones físicas por parte de su ex esposo.
Padecimientos heredofamiliares: Padres en aparente buen estado de salud.Cuenta con un hermano menor el cual menciona la madre que no sufre algún deterioró en su estado de salud. Refiere 1 hermano mayor de 13 años en aparente buen estado de salud.
Estado de salud de la persona que cuida al paciente: En aparente buen estado de salud Física.

4.- ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:
Enfermedades y/o hospitalizaciones previas: La madre refiere que al año 3 mesestuvo un espasmo, lo que se piensa que fue una convulsión febril ya que en ese momento se le tomo le temperatura, refiere que “el espasmo” que tuvo el niño de unos segundos y el niño solo se le fueron los ojos, comenta que el” espamo” no fue de tipo clónico tónico. Menciona la madre que durante toda su niñez, este padece enfermedades respiratorias frecuentes, en especial en los cambios climáticos.Niega ser asmático u alguna otra enfermedad de importancia.
Antecedentes quirúrgicos, alérgicos, transfusionales, traumáticos: No Refiere posible alergias, traumatismos, hopitalizaciones ni transfusiones sanguíneas.
5.- ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS:
Prenatales: Menciona su madre que su embarazo se desarrollo sin complicaciones, no refiere el consumo de algún fármaco o sustancia nocivadurante el embarazo. No refirió amenazas de aborto o malformaciones detectadas.
Natales: Parto a término de 39 semanas, con un peso al nacer de 2700 kilogramos. Después de la semana tuvo ictericia la cual solo fue tratada con fototerapia.
Posnatales: Desarrollo posnatal sin complicaciones.
Alimentación: a base de leche materna durante un año, después de los 6 meses fue alternada conformula.
Inmunizaciones y Pruebas Biológicas: Esquema de vacunación completo. No refiere pruebas biológicas.
Desarrollo Psicomotor: Seguía los objetivos a los 3 meses, a los 6 meses se sentó a los 10 meses gateo, caminó al año y medio de edad. Control de esfínteres a los 3 años de edad.
Desempeño escolar: Menciona su madre que ha tenido problemas en la escuela debido a que dice que aprende muylento, además parece tener un leve grado de dislexia.


6.- PADECIMIENTO ACTUAL:
1) Encopresis: de aproximadamente 2 años de evolución, refiere la madre que fue el mismo tiempo en el que ella se divorcio, refiere que mancha su ropa interior porque no siente cuando el estimulo cuando va a evacuar, no refiere algún problema, en el interrogatorio por aparatos y sistemas no refierio ningún malestarasociado con este problema.
2) Epigastralgia.- paciente refiere dolor a la palpación en región mesogástrica, sin embargo la madre dice que su alimentación es balanceada.
3) Crisis Convulsivas.- El paciente refiere que ha tenido cuadros convulsivos en 2 ocasiones una al año 3 meses, la madre refiere “que fue como un espasmo, y que duro pocos segundos y que sus ojos solo se le hicieron hacia...