Anestesia

CEFALEA POSTPUNCIÓN DURAL (CPPD): DIAGNÓSTICO, PROFILAXIS Y TRATAMIENTO
María Páez Hospital (FEA de Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario de Valladolid)

FACTORES QUE INFLUYEN EN SU APARICIÓN 1. Agujero de la duramadre a. Calibre de la aguja: − 16-18 G: 70-80%. − 20-22 G: 16-17%. − 25-26 G: 3,5%. − 29 G: 1-1,5%. b. Tipo de punta: menor incidencia con agujas tipo “puntade lápiz”. c. Orientación de la aguja raquídea (discutido): menor incidencia si el bisel de la aguja se introduce paralelo a las fibras longitudinales de la duramadre o si se utiliza abordaje lateral (solapamiento de agujeros). (Sin embargo, los estudios más actuales de microscopía electrónica no demuestran una orientación específica de las fibras de la duramadre ni un grosor homogéneo.) 2. Edad a.< 13 años: incidencia muy baja, si aguja 25 G o menor. b. Desde la adolescencia a los 50 años: incidencia máxima. c. > 50 años: incidencia baja. 3. Sexo a. < 11 años: no hay diferencias en la incidencia con respecto al sexo. b. Desde la adolescencia a los 50 años: más frecuente en mujeres. c. > 50 años: la incidencia, entre hombres y mujeres, tiende a igualarse. 4. Experiencia del facultativo(número de punciones) No parecen influir en la incidencia los siguientes factores: a. Embarazo: por sí solo no parece aumentar la incidencia. La alta frecuencia de cefalea postpunción dural (CPPD) en embarazadas se debe al grosor de la aguja, la edad y el sexo. b. Hidratación: la incidencia de CPPD no disminuye con hiperhidratación. c. Decúbito: la incidencia de CPPD no disminuye con el decúbito,aunque éste puede retrasar su aparición, dado el carácter postural de la cefalea. MECANISMO La CPPD se debe, por lo general, a una fuga continuada de líquido cefalorraquídeo (LCR) a través del orificio de la duramadre, disminuyendo la presión del LCR y provocando la tracción de los vasos y los nervios meníngeos.

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CLÍNICA Cefalea (sensación de embotamiento) de localización fronto-occipital,irradiada a cuello y hombros. Se acompaña con frecuencia de dolor de espalda. El 99% aparece en los 3 primeros días tras la punción y es rara a partir del 5º día o inmediata a la punción. El principal rasgo diferencial de la CPPD es su carácter postural: empeora claramente con los movimientos, la sedestación o al ponerse de pie y mejora con la posición de decúbito supino (condición sine qua non). Sealivia con la compresión abdominal y se reproduce con la compresión yugular bilateral. En cuanto a la intensidad de la cefalea, en el 50% de los casos es leve y no interfiere con la actividad normal; el 35% presenta dolor moderado y el 15% intenso. En ocasiones (< 1%) aparecen síntomas asociados: náuseas y vómitos, síntomas auditivos (vértigo, mareo, tinnitus, hipoacusia) o visuales (fotofobia,diplopia, ceguera), afectación de pares craneales y crisis epilépticas. DURACIÓN El 72% de los casos se resuelven en 7 días; en 6 semanas han desaparecido el 85% (tabla I).

Tabla I. Duración de la CPPD y porcentaje de resolución Duración % de recuperación

1-2 días 3-4 días 5-7 días 8-14 días 3-6 semanas 3-6 meses 7-12 meses
CPPD: cefalea postpunción dural

24 29 19 8 5 2 4

DIAGNÓSTICO a.b. c. d. e. Historia de punción dural. Cefalea postural (mejora si el paciente está acostado). Dolor de cuello. Síntomas neurológicos. Pruebas complementarias: − Punción lumbar: sale LCR con poca presión o punción seca. En LCR, leve aumento de proteínas y de linfocitos. − Resonancia magnética (RM): realce difuso dural con evidencia de hundimiento cerebral, del quiasma óptico y de la médula;obliteración de la cisterna basilar y alargamiento de la glándula pituitaria. − Otras pruebas: mielografía y cortes finos de RM para localizar la fuga.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Cualquier paciente con cefalea después de una anestesia espinal, que no presente un carácter postural o la evolución clásica, debe ser explorado desde el punto de vista neurológico y, antes de cualquier otra medida...