angel

Generalitat de Catalunya
Departament d’Ensenyament
Institut Obert de Catalunya
Sol·licitud d’autorització de matrícula per a l’alumnat de 16 a 18 anys
Dades personals
Primer cognom

Segoncognom

Nom

DNI/NIE/Passaport

     

     

     

     

Edat

Data de naixement

     

     

Adreça
Carrer, plaça, avinguda, etc.

Número

Pis

Codi postal

          

     

     

Localitat

Telèfon

Correu electrònic

     

     

     

Dades del pare, la mare o el/la representant legal
Primer cognom

Segon cognom

NomDNI/NIE/Passaport

     

     

     

     

Adreça
Carrer, plaça, avinguda, etc.

Número

Pis

Codi postal

     

     

     

     

Localitat

Telèfon

Correu electrònic     

     

     

Exposo:

Que sóc menor de 18 anys.
Que resideixo lluny d’un centre d’ensenyament.
Que treballo i no puc assistir a un centre d’ensenyament presencial.
Que sóc esportista d’altacompetició.
Que sóc estudiant de música i/o dansa.
Que pateixo una discapacitat.
Altres circumstàncies (indiqueu-les):      
     
✘

Per això,
Sol·licito:

Que autoritzeu la meva matrícula al’Institut Obert de Catalunya, per al curs
20   - 20   i per als estudis següents:
GES

Cicles formatius d’FP

Batxillerat

PACFGS

Documentació adjunta:
Contracte laboral i alta a laSeguretat Social.
Informe del Consell Superior d’Esports i carnet de la federació esportiva corresponent.
Resguard de la matrícula del conservatori o del centre de dansa.
Certificat mèdic oficial.Certificat d’empadronament i residència.
Altres (indiqueu-ho):      
Localitat

Data

      ,
Signatura de l’alumne/a

     

Signatura del pare, la mare o el/la representant legal

Directorde l’Institut Obert de Catalunya
Resolució:

S’autoritza

Signatura del director

Data: __ / __ / 20__

No s’autoritza
Codi: I59
Versió: 01

Sol·licitud d’autorització de...