Angina Inestable

SÍNDROMES ISQUÉMICOS AGUDOS – ANGINA INESTABLE

LA ANGINA DE PECHO INESTABLE es aquella que se sale de su patrón habitual, se hace más intensa, frecuente y duradera (de 15 a 20 minutos), se presenta con menores esfuerzos e incluso al reposo;
ECG durante episodios de dolor es también inestable, muestra supra o infradesnivel del ST en las derivaciones que registran la región afectada.
Lafisiopatología común para los Síndromes Isquémicos Agudos. Hay un estado inflamatorio con Ruptura de la placa de ateroma con disrupción del endotelio vascular, liberación de sustancias vaso activas del tipo de la endotelina, adhesión y agregación de plaquetas con liberación de Tromboxano y otras sustancias también vaso activas, activación de factores de la coagulación y formación de trombo, que en laangina inestable suele ser blanco, fibroso y suboclusivo, en el Infarto sin elevación del ST trombo rojo con oclusión completa pero temporal y en el Infarto con elevación del ST rojo y oclusivo completo por más tiempo y por ende originando mayor necrosis de la pared ventricular.

Estratificación del riesgo (de Infarto o de muerte súbita).
* Menor en la de reciente inicio y en lasecundaria a problemas extra coronarios como HTA descontrolada, Anemia, arritmias, hipertiroidismo, etc. Al controlar éstas mejora el cuadro de angina,
* Peor en la angina Inestable de reposo, en la de difícil control a pesar de tratamiento enérgico y postinfarto.

Puntuación TIMI III de 7 puntos:
* Edad mayor a 75 años,
* 3 o mas factores de riesgo coronario,
* Enfermedad arterialcoronaria previa con estenosis mayor a 50%,
* Aspirina en los últimos 7 días,
* 2 o más episodios de angina en las últimas 24 hs,
* Desviación del ST, y
* marcadores cardiacos séricos elevados (troponinas, PCR, CPK MB),

La tasa de muerte, infarto del miocardio o revascularización urgente es:
* 0 a 2 puntos: 19.5%
* 3 a 4 puntos: 35.1%
* 5 a 7 puntos: 49.6%Factores de riesgo mayor:
* A mayor edad,
* Frecuencia cardiaca elevada, e
* Insuficiencia cardiaca
* Hipercinesia en el ECG
Factores de riesgo menor:
* No cambios en el ECG de reposo (en el ST u onda T)
* Hipocinesia o discinesia en el ECG
* Marcadores químicos del tipo de las Troponinas T e I elevadas (normal < 0.01 – 0.05, riesgo intermedio 0.06 – 0.09 yriesgo alto >0.1 mcg/L, ó ng/ml, con aumento progresivo de 0.1 a 0.9 o más mcg/L o ng/ml));
* Proteína C reactiva (menor riesgo < 1 mg/L, moderado de 1 a 3 y riesgo alto de 3 a 10 mg/L);
* Enzimas sobre todo la CPK MB ausente en los casos de angina inestable, al menos al doble en los infartos sin elevación del ST y mucho mas elevada en los de infarto con elevación del ST.Tratamiento
* Pacientes de bajo riesgo. Médico, en área de cuidados intensivos con monitoreo electrocardiográfico y venoclisis, con un bolo de heparina de 4,000 Us, o 60 U/Kg, seguida de 12 U/Kg. /h en infusión o bien heparina fraccionada o de bajo peso molecular del tipo de la Enoxaparina 1 mg/Kg de peso subcutánea cada 12 hs (Clexane); Aspirina 300 mg por día; inhibidores plaquetarios Ticlopidina 250mg cada 12 hs (Ticlid); Clopidogrel 75 mg cada 24 hs (Plavix, Iscover); inhibidores de los receptores de la glucoproteína IIb IIIa (Tirofiban), a dosis de 10, 20 ó 25 mcg/Kg de peso en bolo en 3 minutos seguido por 36 hs con infusión a dosis de 0.15 mcg/Kg/min; Abciximab 0.25 mg/Kg. seguido por una infusión de 10 mg/min por 12 hs (Reopro); Eptifibatide; Nitratos por vía parenteral, oral y/o enparches; betabloqueadores o Antagonistas del calcio de acción lenta e inhibidores de la ECA o bloqueadores de angiotensina II (en pacientes diabéticos, con proteinuria, nefropatía crónica, insuficiencia cardiaca o fracción de expulsión menor al 40%) Los trombolíticos (solo en pacientes con angina inestable o Infarto no Q con supradesnivel del ST); estatinas a dosis altas en la fase aguda son...