Apendicectomia

Técnica quirúrgica
Antes de entrar en los detalles de la descripción del procedimiento es necesario mencionar dos factores que son la clave para el éxito de la cirugía:
La anestesia. Ésta debe ser excelente. En niños lo recomendable es la general inhalatoria, con relajación abdominal; se debe evitar lo que hemos llamado el "abdomen batiente o jadeante". En los adultos se obtienen muy buenosresultados con la conductiva raquídea, asociada con sedación. El enemigo número uno de la técnica quirúrgica es la ausencia de relajación de la pared abdominal (el pujo en el paciente); la experiencia nos permite asegurar que si al incidir el peritoneo, el epiplón o el intestino protuye por la herida, el paciente no está relajado y el procedimiento es infructuoso.
Posición del cirujano. Este debeubicarse del lado izquierdo, similar a la técnica de colecistectomía subxifoidea de Marulanda S. (17).
En general, la técnica por motivos académicos la dividimos en tres etapas o grandes pasos que son:
• Apertura cicatriz umbilical.
• Apendicectomía propiamente dicha.
• Reconstrucción umbilical.
Apertura umbilical: esta parte de la técnica quirúrgica comprende desde la incisión umbilical hastala localización del apéndice.
Incisión quirúrgica: la incisión propiamente dicha evolucionó con la experiencia. Los primeros casos se realizaron por incisión en el surco umbilical derecho (figura1 S1), la cual en muchas ocasiones, al requerir amplitud, se convirtió en una omega lateral derecha (figura1 S2); posteriormente, al encontrar ombligos pequeños, se realizó el corte longitudinal(medial), la cual presentó un campo quirúrgico generoso (figura1 S3 y figura 2) y es la que recomendamos en definitiva.

Figura 1. Incisiones umbilicales.
La incisión transumbilical, que compromete la línea media umbilical del pliegue superior al inferior (figura 2 AA’), permite, por las características elásticas de la piel, que podamos realizar una apertura mayor en la fascia; entonces, la apertura enpiel aunque es menor se igualará a la apertura en fascia con la separación o tracción (figura 2 BB’).

Figura 2. Extensión de la incisión quirúrgica en piel y fascia.
Para iniciarla, la cicatriz umbilical se toma en el vértice con una pinza de campo y se tracciona hasta exteriorizar o evertir el ombligo, luego se incide verticalmente con hoja de bisturí número 15, el corte va del pliegueumbilical inferior al superior (figura 3).
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Figura 3. Incisión umbilical.
S1 (surco umbilical)
S2 (omega derecha)
S3 (transumbilical)
Pliegue umbilical superior e inferior
Incisión en piel estirada
Desprendimiento de la cicatriz umbilical: se colocan pinzas de reparo en la dermis de las aperturas en piel y se realiza disección con tijeras del tejido celular subcutáneo alrededor del pedículoFigura 3. Incisión umbilical.umbilical, posteriormente se pinza el pedículo umbilical con Kelly fuerte y se completa el corte vertical de la cicatriz y se desprende la piel a lado y lado del pedículo umbilical (figura 4).
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Figura 4. Desprendimiento de la cicatriz umbilical.
Apertura de la fascia y liberación del peritoneo: el pedículo umbilical se sostiene con la pinza de Kelly y se incidecon hoja de bisturí número 15 la fascia; debe tenerse cuidado de no penetrar el peritoneo, éste último se libera con tracción suave, se liga con Vicryl y se corta por encima de la ligadura (figuras 5 y 6).

Figura 5. Apertura de la fascia. |
Figura 6. Liberación del peritoneo. |
Prolongación de la apertura en la fascia: con pinzas de Allys se toman los bordes de la fascia, se realizadisección del tejido celular subcutáneo hasta exponer la fascia hacia arriba y hacia abajo, para luego incidirla en esta dirección, hasta obtener una apertura en la misma de más o menos 4 a 5 cm. La piel por ser elástica, al traccionarla, se iguala a la apertura en la fascia (figura 2 BB’ y figura 7).

Figura 7. Prolongación de la apertura de la fascia. |
Apertura del peritoneo: mediante tracción...