Apendicitis Guia De Manejo

APENDICITIS AGUDA GUIA DE MANEJO
DEFINICION
Es la inflamación aguda del apéndice cecal, cuya etiología específica no se puede establecer en la mayoría de los casos. La apendicitis aguda es un cuadro de abdomen agudo de consulta frecuente en pacientes jóvenes y puede tener una representación clínica muy variada, lo que muchas veces puede confundir al médico tratante por ello se hace necesarioel dominio del conocimiento al respecto para la toma de decisiones y conductas adecuada. Esto evitara que los pacientes sean sometidos a apendicectomías en blanco o bien ser operados tardíamente ya con un apéndice perforado, hecho que aumenta la morbimortalidad asociada. EPIDEMIOLOGIA
Un poco más del 60% de los casos son de sexo masculino. El promedio de edad es de 19 años y casi la mitad de lospacientes con apendicitis aguda tienen entre 10 y 20 años. La enfermedad es rara por debajo de los 3 años y por arriba de los 65 años. Se estima que de los pacientes con abdomen agudo, más del 50% corresponden a apendicitis aguda. FISIOPATOLOGIA
Morfológicamente el apéndice cecal es la continuación del ciego, bajo la forma de un verme con lumen. Las paredes contienen fibras muscularescirculares y longitudinales, como en el ciego, mientras que la mucosa posee folículos linfoides en su espesor. La obstrucción produce edema y con ella más obstrucción, para cerrar un círculo vicioso. Es fundamental la obstrucción de la luz apendicular: Hiperplasia, folículos linfoides de la mucosa apendicular, coprolitos, parásitos, la Entamoeba histolityca, cuerpo extraño, estos invaden la mucosaproduciendo edema y obstrucción. Hay casos en los cuales es difícil determinar el factor etiológico. La obstrucción de la luz apendicular, estimula la contracción de la pared muscular del apéndice elevando la presión endoluminal, que dificulta en un principio el Drenaje venoso, desencadenando salida del liquido plasmático al espacio intersticial (edema) y marginación de los leucocitos que se activanproduciendo radicales libres de oxígeno e interleuquinas (macrófagos). Todas estas citoquinas lesionan la pared de los capilares con micro trombosis llevando a la necrosis de la pared del apéndice, perforación, peritonitis o absceso apendicular. Este es un proceso inmunológico que está de acuerdo a la liberación de las citoquinas; si la cantidad e intensidad de éstas es alta, rápidamente se producenecrosis tisular; esto explica porque hay pacientes con apéndices necróticas y pocas horas de evolución en comparación con otros que llevan varios días con el proceso inflamatorio y el apéndice en la cirugía se encuentra solamente con edema y congestión capilar, inclusive hay casos en los cuales el proceso inflamatorio revierte espontáneamente. La obstrucción estimula la proliferación bacteriana,convirtiendo las bacterias colonizantes en bacterias que invaden los tejidos (infección). Se produce la translocación bacteriana y formación de liquido purulento en la luz apendicular rico en bacterias Gram negativas y anaerobios entre ellos el Bacteróides frágiles. La posición del apéndice es retrocecal y retroileal en el 65% de los casos, descendente y pélvica en el 30% y retro peritoneal en el 5%.La irrigación proviene de la arteria apendicular, rama de la arteria íleo cólica. La obstrucción del lumen apendicular da origen a un proceso que se puede dividir en tres etapas. Inicialmente la obstrucción comprime los conductos linfáticos, lo cual genera isquemia, edema y acumulación de moco. Este es transformado en pus por las bacterias y aparecen úlceras en la mucosa. Esta es la apendicitisfocal, que se caracteriza clínicamente por síntomas que el paciente usualmente interpreta como una “indigestión”, y más tarde, por epigastralgia. El dolor en el epigastrio como manifestación temprana es una fase típica en la evolución de la apendicitis aguda. A continuación las bacterias colonizan y destruyen la pared apendicular. El proceso inflamatorio alcanza la serosa y el peritoneo parietal....