Aplicacion de pae, caso clinico

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Aplicación Proceso de Atención de Enfermería
Valoración para el Adulto según Patrones Funcionales de Salud

DATOS GENERALES / ADMINISTRATIVOS

Nombre y Apellidos: WB
Edad: 62 años
Domicilio: Pablo Rada 5194 Procedencia: Montevideo
Estado civil: Divorciado
Nº de Hijos: 3
Nivel Educacional: Educación Básica
Fecha de Valoración: 16/12/09
Previsión: FONASAFecha de ingreso: 09/12/09
Persona de contacto: Hermana Tel: 2225740
Modo de llegada al hospital: Caminando acompañado por su hermana
Motivo de ingreso: Laringectomia Total con Vaciamiento Ganglionar
Diagnostico Medico Actual: Neoplasma de Laringe
Antecedentes Personales de Salud: Fumador Intenso, Bronquítico Crónico, no alérgico
Ingresos Hospitalarios anteriores:
1.07/09 – Internación en Hospital de Paraguay, para realizarse Biopsia de Cuerda Vocal Izquierda, Diagnostico presuntivo, Cáncer de Laringe.
2. 19/11/09 – Internación en el Instituto Nacional del Cáncer (Montevideo), para Biopsia de lesión ulcerada infiltrante de Laringe, diagnostico Anatomopatologico, Carcinoma Escamo celular moderadamente diferenciado invasivo.
1. 10/12/09 – Intervenciónquirúrgica en el Instituto Nacional Del Cáncer, realizándose una Laringectomia Total con Vaciamiento Ganglionar de Cuello. Siendo trasladado a CTI del Hospital Pasteurs, regresando a sala de dicho Instituto el 14/12/09; con TQT + SNG +y VVP +.
Antecedentes Familiares:
1. Madre fallece con 73 años a causa de un Cáncer de Cuello Uterino
2. Hermano fallecido con 64 años por Cáncer de Laringe1. Actualmente hermana con 58 años padece un carcinoma hepático en tratamiento con quimioterapia en Sanatorio del Circulo Católico.
1. Hermana de 47 años, se le realiza una Biopsia de Laringe (INCA), con diagnostico de Papiloma.
Antecedentes de Vivienda: Posee luz eléctrica, saneamiento, agua potable. Vivienda de material y techo de hormigón, presencia de animal domestico (perro).PATRON DE MANTENIMIENTO /PERCEPCION DE SALUD

Usuario refiere no consumir tabaco desde hace 2 meses, fumaba 40 cigarrillos/día; bebidas alcohólicas, consumía una medida de whisky/día. No consume drogas toxicas. Su percepción de salud es regular. Acepta su situación actual. Hábitos: vacunas vigentes, refiere no realizarse el autoexamen testicular por no conocerlo.

PATRON NUTRICIONAL /METABOLICO

Usuario se alimenta por SNG, recibe una dieta especial, basada en suplemento alimenticio (OSMOLITE), mas preparados artesanales (caldos, sopas licuadas, leche) con caceinato y morx.
Recibe además un aporte de líquidos por vía parenteral (SGF 1000+ 2 KCL c/12 hs); su ingesta es fraccionada cada 3 hs, tiene restringida la vía oral, aprox. 1 mes, causándole una disminución en suapetito, ya que dicha dieta no es de su agrado; a pesar de ello no ha notado variación en su peso( 84 Kgrs.). A nivel de su cavidad bucal se observa mucosas sin lesiones, prótesis móvil, siento su higiene buena. En región nasal mucosa sin lesión, narinas permeables. Piel hidratada, presentando a nivel de cuello y cara un importante edema, pelo y uñas normales, miembros inferiores sin alteraciones,en zonas de apoyo presenta piel eritematosa (espalda y glúteos) debido a su prolongado reposo.

PATRON DE ELIMINACION

En cuanto los hábitos de evacuación, el usuario refiere 2 veces/día, de consistencia, aspecto y color normales, sin estreñimiento, ni diarreas, ni incontinencia, presentando si, un aumento en su peristaltismo intestinal; no ostomas. Sus hábitos urinarios la frecuencia es de4 o 5 veces/día, orina de color normal, no presenta disuria, nicturia, hematuria, retención, ni incontinencia. No utiliza ningún tipo de aparatos auxiliares (sondas, pañales, recolector). Presenta sudoración excesiva inolora, en zonas de apoyo, observando una piel eritema tosa, utilizando cremas de acción protectoras (bagovit).

PATRON DE ACTIVIDAD Y EJERCICIO

Usuario con mediano grado de...
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