Art ley del trabajo mexico

Seguros Inbursa, S.A. Grupo Financiero Inbursa
PROGRAMACIÓN DE CIRUGÍA TRATAMIENTO MÉDICO

FIM INFORME MÉDICO
REEMBOLSO

MUY IMPORTANTE: POR EL HECHO DE PROPORCIONAR ESTE FORMULARIO OINVESTIGAR LA RECLAMACIÓN, SEGUROS INBURSA, S.A. GRUPO FINANCIERO INBURSA NO QUEDA OBLIGADO A ADMITIR VALIDEZ DE NINGUNA RECLAMACIÓN NI EL MONTO DE ELLA, NI A RENUNCIAR A LOS DERECHOS QUE LE CORRESPONDANCONFORME A LA LEY Y AL CLAUSULADO DE LA PÓLIZA. INSTRUCCIONES: 1.- ESTE FORMATO DEBE SER LLENADO Y FIRMADO POR EL MÉDICO TRATANTE CON LETRA DE MOLDE. 2.- NO DEJAR PREGUNTAS SIN CONTESTAR. 3.- ESTEDOCUMENTO NO SERÁ VÁLIDO SI PRESENTA TACHADURAS Y ENMENDADURAS 4.- LLENAR CUIDADOSAMENTE DEBIDO A QUE DE LO DECLARADO NO SE ACEPTAN CAMBIOS POSTERIORES.

FICHA DE IDENTIFICACIÓN
APELLIDO PATERNO, MATERNO YNOMBRE DEL PACIENTE: EDAD
F

SEXO
M

CAUSA DE ATENCIÓN EMBARAZO ENFERMEDAD ACCIDENTE

REFERIDO POR OTRO MÉDICO O UNIDAD SI NO ¿CUÁL? _______________________________________________________HISTORIA CLÍNICA (ESPECIFICAR TIEMPO DE EVOLUCIÓN)
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS

ANTECEDENTES PERINATALES (SI ESNECESARIO)

PADECIMIENTO ACTUAL
PRINCIPALES SIGNOS Y SÍNTOMAS

FECHA DE INICIO DÍA MES AÑO CÓDIGO CIE-10 DESCRIPCIÓN DEL DIAGNÓSTICO

FECHA DIAGNÓSTICO DÍA MES AÑO TIPO DE PADECIMIENTO CONGÉNITOADQUIRIDO SI NO AGUDO CRÓNICO

¿SE LE HA RELACIONADO CON ALGÚN OTRO PADECIMIENTO, ENFERMEDAD O ACCIDENTE?

¿CUÁL? ____________________________________________________________

__________RESULTADO DE EXPLORACIÓN FÍSICA Y DE LOS ESTUDIOS REALIZADOS (ANEXAR INTERPRETACIONES QUE CONFIRMEN DIAGNÓSTICO)

F-347-2

TRATAMIENTO
CÓDIGO CPT-4 DESCRIPCIÓN DE TRATAMIENTO

FECHA DE INICIO DÍA¿HUBO COMPLICACIONES? SI NO DESCRIPCIÓN DE COMPLICACIONES MES AÑO

OBSERVACIONES

NOMBRE DEL HOSPITAL

CIUDAD:

TIPO DE ESTANCIA URGENCIA HOSPITALARIA CORTA ESTANCIA / AMBULATORIA

FECHA...