Arte griego

Historia clínica -1-
Datos Personales: sexo masculino 25 Años. Fecha de Int.: 25/06/1998. Sala: 4. Cama: 42. Hospital de Urgencias. Motivo de Consulta: Dolor en fosa ilíaca derecha. Antecedentes de la Enfermedad Actual: Paciente que relata que aproximadamente hace cinco horas comenzó con una molestia en epigastrio que se fue acrecentando hasta hacerse francamente dolorosa, de tipo cólico que duródos horas para luego localizarse en fosa ilíaca derecha haciéndose de tipo punzante. No se acompaño de nauseas, vómitos ni diarrea. Presenta además fiebre objetivada por el paciente de aproximadamente 38°C. El paciente relata haber tomado AAS con lo cual no cedió el dolor. Hace cinco días atrás el paciente relata haber tenido episodios similares en FID pero menos intensos que cedían con reposo.Antecedentes Personales: Parto normal. Crecimiento y desarrollo normal. Enfermedad de la infancia: parotiditis, sarampión y varicela. Traumatismos: no tuvo. Quirúrgicos: cirugía plástica facial. Tóxicos: fuma 20 cigarrillos diarios desde los 16 años. Desarrollo somato morfológico: acorde con la edad. Desarrollo psicointelectual: acorde con la edad. Anamnesis Sistémica: Aparato circulatorio: sinparticularidades. Aparato respiratorio: sin particularidades. Aparato urinario: sin particularidades. Función psicointelectual: sin particularidades. Examen FísicoTemperatura: 38°5C, Talla: 175 cm. Peso: 77 Kg. Nutrición: normal. Hidratación: buena. Conciencia: vigil. Decúbito: activo electivo. Piel y faneras. Piel y mucosas de observan normales con temperatura de los miembros levemente disminuida.El paciente presenta hiperhidrosis. El turgor y la elasticidad están conservadas.TCS y ganglios. No se palpan adenomegalias, ni edemas. Cabeza: Normocéfalo. Motilidad ocular conservada, pupilas reactivas y esclerótica normal. Facie compuesta. Dentadura en buen estado. Conjuntiva y mucosas húmedas. Cuello: No se palpan ganglios. Glándula tiroides normal. No se auscultan soplos. Tórax: Simétrico. Nose observan deformidades óseas. Respiratorio: Frecuencia respiratoria: 18/minuto. Regular del tipo costo abdominal. Palpación: expansión de bases y vértices conservados. Vibraciones vocales positivas. Percusión: sonoridad pulmonar. Excursión de bases normal (4 cm). Auscultación: murmullo vesicular y respiración brónquica normales. No se auscultan ruidos respiratorios agregados. Cardio vascular:TA: 130/85mmhg. FC: 90/minuto. Pulsos: palpables, simétricos todos. Auscultación: R1, R2, normofonéticosen 4 focos. Abdomen: Simétrico sin deformidades ni cicatrices. Presenta reacción de defensa, dolor y signo de irritación peritoneal, Blumberg (+) positivo; punto de McBurney (+). Génito urinario: Puño percusión dudosamente positivo del lado derecho. Puntos renoureterales positivos del ladoderecho. Osteoarticular: No deformidades, no dolores articulares. Neurológico: Paciente orientado en tiempo y espacio. Pares craneales sin particularidades. Motilidad: tono y trofismo conservado. Fuerza muscular conservada, al igual que la sensibilidad profunda y superficial. Taxia y Praxia sin particularidades.
Diagnóstico presuntivo:

Historia clínica multimodal infantil -2-

Fecha: Nombre delniño/a: Edad: Nombre de los padres: Domicilio: Teléfono: Curso escolar actual: Centro escolar: Nombre del tutor/a:
1. MOTIVO DE CONSULTA
-Descripción del problema por los adultos consultantes-Preguntarle al niño si sabe por qué le traen hasta aquí
2. IDENTIFICACION DE DESENCADENANTES DEL MOTIVODE CONSULTA
-¿Cuando comenzó este problema?-¿A qué lo atribuyen los familiares y el mismo niño?-¿Cómo ha ido evolucionando?-¿Como han intentado solucionarlo cada familiar?
3. ANTECEDENTES PERSONALES
-Estado somático del niño actual y enfermedades pasadas relevantes-Otros problemas emocionales anteriores del niño.
-Hábitos de salud: comida, sueño, esfínteres, ejercicio. Problemas
-Datos de...