Articulo Farmaco

IDENTIFICACIÓN Y ANÁLISIS DE LOS ERRORES DE MEDICACIÓN EN SEIS HOSPITALES BRASILEÑOS
IDENTIFICATION AND ANALYSIS OF MEDICATION ERRORS IN SIX BRAZILIAN HOSPITAL
 
Silvia Helena de Bortoli Cassiani1 
Aline Aparecida Silvia Monzani2 
Ana Elisa Bauer De Camargo Silva3 
Flávio Trevisani Fakih4 
Simone Perufo Opitz5 
Thalyta Cardoso Alux Teixeira6
1 Doctora. Enfermera. Docente de la Escuela deEnfermería de la Universidad de São Paulo - EERP-USP, Ribeirão Preto - Brasil. E-mail: shbcassi@eerp.usp.br 
2 Mestre. Enfermera del hospital Vera Cruz, Campinas. Docente de La Faculdade de Enfermería de La Pontifíca Universidade Católica - PUC - Brasil. E-mail: aline.monzani@uol.com.br 
3 Doctora. Enfermera. Docente de la Facultad de Enfermería de la Universidad Federal de Goiás - UFG - Brasil.E-mail: anaelisa@terra.com.br 
4 Enfermero del Hospital São Paulo - Universidad Federal de São Paulo - Brasil. E-mail: ffakih@unifesp.br 
5 Doctora. Enfermera. Docente de la Universidad Federal de Acre - Brasil. E-mail: simoneopitz@hotmail.com 
6 Mestre. Enfermera del Hospital Vera Cruz, Campinas. Doctoranda del Programa de Enfermería Fundamental de la EERP-USP - Brasil. E-mail: thalytacat@yahoo.com.brRESUMEN
Esta investigación identificó, a través del método de observación directa, los errores de medicación ocurridos en unidades de clínica médica de seis hospitales brasileños. La muestra consistió de las dosis prescritas y administradas en las unidades y observadas durante el periodo de recolección de datos, obedeciendo a un mínimo de 35 dosis/día, durante 30 días. Los resultados evidenciaronlos siguientes aspectos: el 1,7% de los medicamentos administrados fue diferente de los prescritos; el 4,8% de las dosis administradas difirieron de las prescritas; el 1,5% de los medicamentos fue administrado en vías diferentes de las prescritas; el 0,3% de los pacientes recibieron medicamentos no autorizados; cerca del 7,4% de los medicamentos fue administrado más de 1 h después del horarioprevisto y el 2,2% más de 1 h antes del prescrito.
Palabras clave : Errores de medicación, seguridad del paciente, administración de medicamentos.

ABSTRACT
This study identified medication errors that occurred at the medical clinics of 6 Brazilian hospitals, using direct observation. The sample consisted of doses prescribed and administered at the clinics, which were observed during the data collectionperiod, respecting a minimum of 35 doses/day, during a 30-day period. The results evidenced that: 1.7% of the administered medication was different from the prescribed drugs; 4.8% of the administered doses were different from the prescriptions; 1.5% of the medication was administered through routes different from the prescriptions; 0.3% of patients received non-authorized medication; about 7.4%of the medication were administered more than 1 h after and 2.2% more than 1 h before the prescribed medication time.
Key words: Medication errors, patient safety, medication administration.

 
INTRODUCCIÓN
La publicación, en noviembre de 1999, del informe del Institute of Medicine (EEUU) intitulado To err is human: building a safer health system, que ha sido referencia para muchos estudios (1, 2),proveyó una gran propulsión a la preocupación con la seguridad del paciente. Este indicó que, en hospitales de EEUU, entre 44.000 y 98.000 americanos murieron debido a errores causados por profesionales de salud, que muchos de ellos se podrían haber prevenido y que excedieron las muertes por vehículos motorizados, cáncer de seno y AIDS (3).
Además de EEUU, varios otros países como Inglaterra,Irlanda, Australia, Canadá, España, Nueva Zelandia, Suecia y otros también han mirado con atención el tema de la seguridad de los pacientes y tomado iniciativas, tales como la creación de institutos, asociaciones y organizaciones. A título de ilustración, una consulta a la Base de Datos Medline en marzo de 2004 mostró que, en 2003, bajo el descriptor “errores de medicación” fueron publicados: 733...