Artritis Reumatoidea

ARTRITIS REUMATOIDE 
    La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad sistémica, inflamatoria, crónica, de  etiología desconocida, cuya expresión clínica más importante se encuentra en la  inflamación articular lo que lleva progresivamente a distintos grados de invalidez. Tiene  distribución mundial. La prevalencia varía de 0,2 % a 1 % de la población blanca adulta; en los mayores de 65 años deedad este porcentaje sube de un 4 a 6 %. La concordancia en gemelos univitelinos ha sido estimada entre 10% a 30%. Su incidencia  varía  en  diferentes  poblaciones  entre  0,2  a  0,4  por  mil  personas  por  año  y  tiende  a  aumentar con la edad. Es más frecuente en mujeres que en hombres, con una relación de 6‐7 mujeres por 1 hombre en Chile y de 2‐3: 1 en EE.UU. La edad de inicio promedio es a  los  40  años  ±  10  años  (25‐50  años,  aunque  puede  comenzar  a  cualquier  edad).    Afecta  principalmente a articulaciones sinoviales. Los pacientes sufren daño articular con dolor y  limitación en la función articular, pueden presentar manifestaciones extra‐articulares y su  expectativa  de  vida  está  acortada  en  alrededor  de  5  años.  Si  bien  en  la  actualidad  hay  tratamientos  potentes para  controlar  la  inflamación  articular  en  la  mayoría  de  los  enfermos, aún no existe  un tratamiento curativo conocido para la AR.     

Patogenia 

  La inflamación y la destrucción articular características de la AR, son procesos complejos  multicelulares,  en  los  cuales  se  pueden  distinguir  tres  fases  más  o  menos  distintivas  y   muchas  veces  yuxtapuestas.  La  primera es  una  fase  de  Inducción  que  precede  las  manifestaciones  clínicas.  En  esta  fase,  se  plantea  que  causas  ambientales,  como  el  cigarrillo,  microorganismos  o  stress  actúan  sobre  un  individuo  que  tiene  predisposición  genética  para  iniciar  un  fenómeno  de  autoinmunidad,  con  la  aparición  de  autoanticuerpos,  como  el  factor  reumatoide  (FR)  o  los anticuerpos  anti  péptidos  citrulinados.  Se  ha  descrito  que  el  cigarrillo  se  asocia  con  la  presencia  de  péptidos  citrulinados  en  los  lavados  bronco  alveolares  y  si  bien  estos  péptidos  se  pueden  ver  en  diversas  enfermedades  inflamatorias,  solo  en  la  AR  se  han  descrito  anticuerpos  contra ellos. Estos autoanticuerpos pueden aparecer años antes de la presentación clínica  de la  enfermedad.  No se conocen los mecanismos por los cuales la tolerancia inmunológica de  los  linfocitos  T  y  B  se  rompe  y  aparecen  estos  autoanticuerpos.  Pareciera  existir  una  alteración  sistémica  de  la  regulación  inmune,  posiblemente  una  aberrante  selección  tímica o fallida tolerancia periférica.   En este ambiente propicio a la autoinmunidad, otros  factores,  biomecánicos, infecciosos,  microvasculares    o  neurológicos,  precipitan  la  segunda  fase,  Inflamatoria  articular  de  la  enfermedad.    En  la  membrana  sinovial,  habitualmente  hipocelular,  se  observa  la  proliferación  de  la  íntima  (sinoviocitos),  de  fibroblasto‐símiles  y  la  infiltración  subíntima  de  macrófagos,  linfocitos  T,  B,  células  plasmáticas,  células  cebadas  y  linfocitos NK.  Es  posible  que  citokinas  secretadas  por 

macrófagos  y  sinoviocitos‐fibroblasto  símiles,  como  el  Factor  de  Necrosis  Tumoral  alfa  (TNFα) y la IL‐1 sean cruciales en la activación del endotelio el que expresa moléculas de  adhesión lo que  permite la entrada de linfocitos a la sinovial.  La destrucción tisular lleva a  la  aparición  de  neoantígenos,  como  el  colágeno tipo  II,  constituyente  principal  del  cartílago  articular,  lo  que  contribuye  a  la  cronicidad  de  la  inflamación.  La  enorme  infiltración  de  linfocitos  de  la  sinovial,  podría  corresponder  al  reclutamiento  celular  estimulado  por  la  aparición  de  nuevos  antígenos,  lo  que  explicaría  las  dificultades  en  encontrar  expansión ...